指南共識:緩解2型糖尿病的方法

研究證實,針對超重和肥胖的T2DM患者採取強化生活方式干預、藥物治療以及代謝手術治療可以實現T2DM 緩解。

 2型糖尿病(T2DM)是一種終身性代謝性疾病,目前沒有被治愈的證據,但經研究證實,針對超重和肥胖的T2DM患者採取強化生活方式干預、藥物治療(包括強化胰島素治療和口服降糖藥治療)以及代謝手術治療可以實現 T2DM 緩解。

什麼是T2DM緩解? CELEBRATION    

近期美國糖尿病學會(ADA)發佈的《2021共識報告:2型糖尿病緩解的定義和解釋》,將停用降糖藥物至少3個月後,糖化血紅蛋白<6.5% 作為T2DM緩解的診斷標準;當糖化血紅蛋白不能反映真實血糖水準,可以用空腹血糖 <7.0 mmol/L或通過動態葡萄糖監測計算估計的糖化血紅蛋白 <6.5% 作為診斷 T2DM緩解的替代標準。

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緩解T2DM的方法 CELEBRATION      

  強化生活方式干預

對122781例新診斷的T2DM 患者進行長達7年的隨訪,發現T2DM如果沒有強力干預,自然緩解率很低,部分緩解率為1.50%, 完全緩解率為 0.14%,長期緩解率僅有 0.01%,因此T2DM 必須採取強力干預方案才能獲得緩解[1]。

推薦強化生活方式干預作為所有 T2DM緩解的基本方案。中國T2DM患病率30多年增長了十幾倍,很明顯這種增長不是因為中國人群的遺傳背景發生改變導致的,而是生活方式劇變的結果,可稱之為“生活方式病”。

因此,健康生活方式不但是預防糖尿病的最佳手段,也是實現與不良生活方式相關所導致的超重和肥胖型糖尿病緩解的最有效的治療方法。

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1、飲食營養治療

在合併肥胖的 T2DM患者中, 限能量飲食(CRD)配合運動、低碳水化合物飲食 (LCDs)、極低能量飲食(VLCD)、間歇性斷食、 生酮飲食均能夠促進早期T2DM緩解。

一項薈萃分析納入了23項隨機對照研究,分析低碳水化合物飲食和極低碳水化合物飲食對T2DM緩解的有效性和安全性。

低碳水化合物飲食定義為每天碳水化合物 所提供的能量低於26%,而極低碳水化合物飲食定義為每天碳水化合物所提供的能量低於10%。

結果顯示,在隨訪6個月時,低碳水化合物飲食組的糖尿病緩解率明顯增加,空腹血糖和體品質明顯降低,胰島素敏感性明顯改善[2]。

英國一項研究對30例T2DM患者進行為期8周的 極低碳水化合物飲食干預之後,再進行為期6個月的正常能量飲食,結果有13例患者體品質平均下降10kg,空腹血糖<7mmol/L,糖化血紅蛋白維持在 5.9%~7.8%,第一時相胰島素分泌恢復正常[3]。

前瞻性隊列研究ADDITION-Cambridge試驗納入了867例40~69歲的新診斷T2DM患者,隨機接受強化生活方式干預治療或常規治療。

研究發現,診斷後的第1年或最初的5年中,即使無密集的生活方式干預或極端的能量限制,只要體品質減輕點10%,T2DM的緩解率明顯增加。

與體品質保持不變的患者相比,減重10%或以上的患者獲得T2DM緩解的機會增加了1倍。研究結果強調了控制體品質的重要性,提示緩解 T2DM可以通過改變飲食和增加體育鍛鍊來實現[4]。

未來仍然需要開展設計更好、時間更長的隨機對照研究,進一步確定科學飲食管理是否能夠持續降低體品質並實現 T2DM的長期緩解,降低心血管疾病 等並發癥風險。

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2、運動干預

運動是控制體品質的最佳手段之一。運動是 T2DM 治療的基礎,糖尿病患者通過運動可以直接消耗部分能量而達到控制血糖的目的。

運動也可以增加肌肉的容積並使胰島素敏感性得到持續性改善。

此外,運動還可以改善患者血脂、血壓 和心血管健康,提高其愉悅感。

印度一項前瞻性研究對25例新診斷的年輕T2DM 患者進行強化生活方式治療,具體措施包括低 能量飲食(1 500 kcal/d)和快走(1h/d),在 2 年內 進行高頻隨訪,2 年結束時有 46.9% 的患者在不用降 糖藥物的情況下,FPG<5.6 mmol/L,HbA1c<5.7%,達 到完全緩解[5]。

有研究對12例習慣於久坐不動的T2DM患者進行試驗,讓患者每週高強度運動3次,每次10~20 分鐘。結果提示,經過6周的高強度運動鍛鍊,患者的胰島 β 細胞功能明顯提升,胰島素分泌增加,血糖水準下降[6]。

3、飲食營養聯合運動治療

糖尿病緩解臨床試驗(DiRECT) 將306例BMI為 27~45kg/m2的成人T2DM患者按 1:1隨機分入干預組或對照組,干預組接受體品質管理計劃治療,對照組則接受指南推薦的最優治療。

體品質管理計劃包括3~5個月的低能量飲食(825~853kcal/d)並維持日常體力活動, 隨後恢復結構化飲食,以實現長期體品質維持。

干預進行到12個月時,干預組46%的患者獲得糖尿病緩解,而對照組僅為4%;隨訪24個月時,干預組仍有36%的患者能夠保持T2DM緩解,而對照組僅為3%。

除此之外,干預組需要服用降糖藥物的患者比例也顯著下降,從研究開始時的75%下降到了24個月時的40%,HbA1c 水準也顯著下降了6 mmol/mol(2.7%),對降糖藥的依賴性明顯下降,而對照組 需要服用降糖藥的比例從77% 上升到了84%,HbA1c水準升高了 0.4 mmol/mol(2.1%)[7]。

LookAHEAD ResearchGroup 研究是一項在美國16個研究中心進行的大型隨機對照研究,5145例T2DM患者隨機接受強化生活方式干預(干預組)或糖尿病支援教育(對照組),其中乾預組患者接受能量攝入1200~1800kcal/d 的營養代餐,且每週進行至少 175min的中等強度的體力活動。

其中4503例BMI 點25kg/m2 患者的4年研究結果顯示,與糖尿病支援教育相比,強化生活方式干預實現糖尿病部分或完全緩解的比例更高,第1年和第4年時的T2DM緩解率分別為11.5%vs 2% 和7.3%vs2%。

分析顯示,體品質減輕10%以上的患者心血管事件亦明顯下降。

參考資料:

[1]KARTER A J,NUNDY S,PARKER M M,et al. Incidence of

remission in adults with type 2 diabetes:the diabetes & aging study[J]. Diabetes Care,2014,37(12):3188-3195. DOI: 10.2337/dc14-0874.

[2]GOLDENBERG J Z,DAY A,BRINKWORTH G D,et al. Efficacy and safety of low and very low carbohydrate diets for type 2 diabetes remission:systematic review and meta-analysis of published and unpublished randomized trial data[J]. BMJ,2021,372: m4743. DOI:10.1136/bmj.m4743.

[3]STEVEN S,HOLLINGSWORTH KG,AL-MRABEH A, et al. Very low-calorie diet and 6 months of weight stability in type 2 diabetes:pathophysiological changes in responders and nonresponders[J].Diabetes Care,2016,39(5):808-815. DOI:10.2337/dc15-1942.

[4]DAMBHA-MILLER H,DAY A J,STRELITZ J,et al. Behaviour change,weight loss and remission of type 2 diabetes:a community- based prospective cohort study[J]. Diabet Med,2020,37(4): 681-688. DOI:10.1111/dme.14122.

[5]SARATHI V,KOLLY A,CHAITHANYA H B,et al. High rates of diabetes reversal in newly diagnosed Asian Indian young adults with type 2 diabetes mellitus with intensive lifestyle therapy[J]. J Nat Sci Biol Med,2017,8(1):60-63. DOI:10.4103/0976- 9668.198343.

[6]NIEUWOUDT S,FEALY C E,FOUCHER J A,et al. Functional high-intensity training improves pancreatic β-cell function in adults with type 2 diabetes[J]. Am J Physiol Endocrinol Metab, 2017,313(3):E314-320. DOI:10.1152/ajpendo.00407.2016.

[7]LEAN M E,LESLIE W S,BARNES A C,et al. Primary care-led weight management for remission of type 2 diabetes(DiRECT):an o p e n - l a b e l ,c l u s t e r - r a n d o m i s e d t r i a [l J ]. L a n c e t ,2 0 1 8 ,3 9 (1 1 0 1 2 0 ): 541-551. DOI:10.1016/S0140-6736(17)33102-1


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