週知 | 病案首頁填寫規範與質控要求

病案首頁填寫規範與質控要求

病案首頁是整個住院病案最重要內容的濃縮,首頁數據是醫院管理的基礎,通過分析首頁數據能夠體現醫院的診療技術水準,病案首頁的數據關係到醫院病種分析、醫院等級評審、臨床路徑管理、單病種管理、疾病診斷相關分組(DRG)、醫院服務品質評價、醫療保險付費、醫院績效考核等,是非常重要的原始數據。尤其是DRG時代下,病案首頁作為醫療服務能力的記錄憑據,更是醫院獲得支付補償的結算憑據,為此醫院需要更加關注關病案首頁書寫規範與質控,向每份病案首頁要醫療服務能力、要效益。

患者資訊及診斷資訊部分的填寫規範

 1.基本要求

1.簽名部分可由相應醫師、護士、編碼員手寫簽名或使用可靠的電子簽名。

2.凡欄目中有“□”的,應當在“□”內填寫適當阿拉伯數字。欄目中沒有可填寫內容的,填寫“-”(注意“-”是英文狀態下的短橫線)。如:聯繫人沒有電話,在電話處填寫“-”。

3.疾病編碼:指患者所罹患疾病的標準編碼。目前按照全國統一的ICD-10編碼執行。

4.病案首頁背面中空白部分留給各省級衛生行政部門結合醫院級別類別增加具體項目。

 2.年齡

規範要求:指患者的實足年齡,為患者出生後按照日曆計算的曆法年齡。年齡滿1周歲的,以實足年齡的相應整數填寫;年齡不足1周歲的,按照實足年齡的月齡填寫,以分數形式錶示:分數的整數部分代表實足月齡,分數部分分母為30,分子為不足1個月的天數,如“2 15/30月”代表患兒實足年齡為2個月又15天。

質控檢查:年齡應與身份證號一致,可由醫院資訊系統根據身份證號自動生成年齡,病歷中各處年齡應前後一致。

 3.新生兒體重

規範要求:從出生到28天為新生兒期。出生日為第0天。

新生兒出生體重:患兒出生後第一小時內第一次稱得的重量,要求精確到10克;

新生兒入院體重:患兒入院時稱得的重量,要求精確到10克。

産婦病歷應當填寫“新生兒出生體重”;

新生兒期住院的患兒應當填寫“新生兒出生體重”與“新生兒入院體重”。

質控檢查:新生兒出生體重與新生兒體溫單相一致。新生兒入院體重與新生兒入院記錄和體溫單一致。

 4.婚姻

規範要求:指患者在住院時的婚姻狀態。可分為:1.未婚;2.已婚;3.喪偶;4.離婚;9.其他。應當根據患者婚姻狀態在“□”內填寫相應阿拉伯數字。

質控檢查:9.其他-是指因為資料不全而無法核實婚姻狀況;要注意該項與別的項目的一些互相驗證關係,如:新生兒科中的2/3/4/9情況;年齡16歲的2/3/4情況。

 5.入院途徑

規範要求:指患者收治入院治療的來源,經由本院急診、門診診療後入院,或經由其他醫療機構診治後轉診入院,或其他途徑入院。

質控檢查:查閱病歷核準真實的入院途徑。

注意:經由其他醫療機構診治後轉診入院-除轉診醫院對接外,應通過入院前的詢問獲得是否為其他醫療機構轉診入院。

其他途徑入院-是指沒有經過門急診/轉診的患者。

 6.轉科科別

如果超過一次以上的轉科,用“→”轉接表示。

 7.入/出院時間與實際住院天數

規範要求:入院時間-是指患者實際進入病房的接診時間;

出院時間-是指患者結束治療或終止治療離開病房的時間,其中死亡患者應是指死亡時間。記錄時間應當精確到分鐘。

質控檢查:首頁的入出院時間和實際住院天數應與體溫單相一致。

 8.門(急)診診斷

指患者在住院前,由門(急)診接診醫師在住院證上填寫的門(急)診診斷。

 9.出院診斷

規範要求:指患者出院時,臨床醫師根據患者所做的各項檢查、治療、轉歸以及門急診診斷、手術情況、病理診斷等綜合分析得出的最終診斷。

1.主要診斷:三最原則-指患者出院過程中對身體健康危害最大,花費醫療資源最多,住院時間最長的疾病診斷。外科的主要診斷指患者住院接受手術進行治療的疾病;産科的主要診斷指産科的主要並發癥或伴隨疾病。

2.其他診斷:除主要診斷及醫院感染名稱(診斷)外的其他診斷,包括並發癥和合併症。

注意隨著DRG付費的推進,出院主要診斷的選擇顯得尤為重要,選擇錯誤給錯編碼會導致醫保支付的虧損,編碼員有義務核實主要診斷的正確性,在遇到疑惑時應主動和臨床醫生溝通,並給予正確的診斷編碼,主要診斷的選擇在實際工作中是一個重難點,在《住院病案首頁數據填寫品質規範(暫行)》中有較詳細的指導,隨後會出一期《主要診斷的選擇》專題。

 10.入院病情

規範要求:指對患者入院時病情評估情況。將“出院診斷”與入院病情進行比較,按照“出院診斷”在患者入院時是否已具有,分為4種情況:1.有;2.臨床未確定;3.情況不明;4.無。根據患者具體情況,在每一齣院診斷後填寫相應的阿拉伯數字。

1.有:對應本出院診斷在入院時就已明確。例如,患者因“乳腺癌”入院治療,入院前已經鉬靶、針吸細胞學檢查明確診斷為“乳腺癌”,術後經病理亦診斷為乳腺癌。

2.臨床未確定:對應本出院診斷在入院時臨床未確定,或入院時該診斷為可疑診斷。例如:患者因“乳腺惡性腫瘤不除外”、“乳腺癌?”或“乳腺腫物”入院治療,因確少病理結果,腫物性質未確定,出院時有病理診斷明確為乳腺癌或乳腺纖維瘤。

3.情況不明:對應本出院診斷在入院時情況不明。例如:乙型病毒性肝炎的窗口期、社區獲得性肺炎的潛伏期,因患者入院時處於窗口期或潛伏期,故入院時未能考慮此診斷或主觀上未能明確此診斷。

4.無:在住院期間新發生的,入院時明確無對應本出院診斷的診斷條目。例如:患者出現圍術期心肌梗死。(一般為並發癥或醫院感染情況)

質控檢查:入院病情具有重要的統計學意義,應認真嚴謹實事求是填寫,應瀏覽入院記錄中的診斷核查比對,入院記錄初步診斷明確的,出院診斷仍有的疾病,入院病情填1-有;初步診斷未明確的,出院診斷明確的疾病,入院病情填2-臨床未確定;入院後才經過檢查發現的疾病,入院病情應填3-情況不明;入院後新發生的疾病,入院病情填4-無。

診療與費用資訊填寫要求

 11.損傷中毒的外部原因

指造成損傷的外部原因及引起中毒的物質,如:意外觸電、房屋著火、公路上汽車翻車、誤服農藥。不可以籠統填寫車禍、外傷等。應當填寫損傷、中毒的標準編碼。

 12.病理診斷 

指各種活檢、細胞學檢查及屍檢的診斷,包括術中冰凍的病理結果。病理號:填寫病理標本編號。

 13.藥物過敏

規範要求:指患者在本次住院治療以及既往就診過程中,明確的藥物過敏史,並填寫引發過敏反應的具體藥物,如:盤尼西林。

質控檢查:查閱入院記錄的既往史是否有無藥物過敏,病程記錄中是否有藥物過敏。

 14.血型

規範要求:指在本次住院期間進行血型檢查明確,或既往病歷資料能夠明確的患者血型。根據患者實際情況填寫相應的阿拉伯數字:1.A;2.B;3.O;4.AB;5.不詳;6.未查。如果患者無既往血型資料,本次住院也未進行血型檢查,則按照“6.未查”填寫。“Rh”根據患者血型檢查結果填寫。

質控檢查:可查閱血液化驗單核對。

 15.簽名

1.醫師簽名要能體現三級醫師負責制。三級醫師指住院醫師、主治醫師和具有副主任醫師以上專業技術職務任職資格的醫師。在三級醫院中,病案首頁中“科主任”欄簽名可以由病區負責醫師代簽,其他級別的醫院必須由科主任親自簽名,如有特殊情況,可以指定主管病區的負責醫師代簽。

2.責任護士:指在已開展責任制護理的科室,負責本患者整體護理的責任護士。

3.編碼員:指負責病案編目的分類人員。

4.質控醫師:指對病案終末品質進行檢查的醫師。

5.質控護士:指對病案終末品質進行檢查的護士。

6.質控日期:由質控醫師填寫。

 16.手術級別

規範標準:指按照《醫療技術臨床應用管理辦法》(衛醫政發〔2009〕18號)要求,建立手術分級管理制度。根據風險性和難易程度不同,手術分為四級,填寫相應手術級別對應的阿拉伯數字:

1.一級手術(代碼為1):指風險較低、過程簡單、技術難度低的普通手術;

2.二級手術(代碼為2):指有一定風險、過程複雜程度一般、有一定技術難度的手術;

3.三級手術(代碼為3):指風險較高、過程較複雜、難度較大的手術;

4.四級手術(代碼為4):指風險高、過程複雜、難度大的重大手術。

 17.手術與操作名稱

規範要求:指手術及非手術操作(包括診斷及治療性操作,如介入操作)名稱。

表格中第一行應當填寫本次住院的主要手術和操作名稱。

手術及操作名稱一般由部位、術式、入路、疾病性質等要素構成。

1-多個術式時,主要手術首先選擇與主要診斷相對應的手術。一般是技術難度最大、過程最複雜、風險最高的手術,應當填寫在首頁手術操作名稱欄中第一行。

2-既有手術又有操作時,按手術優先原則,依手術、操作時間順序逐行填寫。 

3-僅有操作時,首先填寫與主要診斷相對應的、主要的治療性操作(特別是有創的治療性操作),後依時間順序逐行填寫其他操作。

臨床醫師應當按照本規範要求填寫診斷及手術操作等診療資訊,並對填寫內容負責。

質控檢查:編碼員應核查手術記錄,確保所有的手術操作均體現在病案首頁,避免錯編漏編,例如骨科的一些手術操作,手術操作過程複雜,要仔細閱讀手術記錄。

 18.切口癒合等級

1.0類切口:指經人體自然腔道進行的手術以及經皮腔鏡手術,如 經胃腹腔鏡手術、經臍單孔腹腔鏡手術等。

2.癒合等級“其他”:指出院時切口未達到拆線時間,切口未拆 線或無需拆線,癒合情況尚未明確的狀態。

注意:經皮腔鏡手術要根據手術的具體情況評估切口等級。

 19.離院方式

規範要求:指患者本次住院出院的方式,填寫相應的阿拉伯數字。主要包括:

1.醫囑離院(代碼為1):指患者本次治療結束後,按照醫囑要求出院,回到住地進一步康復等情況。

2.醫囑轉院(代碼為2):指醫療機構根據診療需要,將患者轉往相應醫療機構進一步診治,用於統計“雙向轉診”開展情況。如果接收患者的醫療機構明確,需要填寫轉入醫療機構的名稱。

3.醫囑轉社區衛生服務機構/鄉鎮衛生院(代碼為3):指醫療機構根據患者診療情況,將患者轉往相應社區衛生服務機構進一步診療、康復,用於統計“雙向轉診”開展情況。如果接收患者的社區衛生服務機構明確,需要填寫社區衛生服務機構/鄉鎮衛生院名稱。

4.非醫囑離院(代碼為4):指患者未按照醫囑要求而自動離院,如:患者疾病需要住院治療,但患者出於個人原因要求出院,此種出院並非由醫務人員根據患者病情決定,屬於非醫囑離院。

5.死亡(代碼為5):指患者在住院期間死亡。

6.其他(代碼為9):指除上述5種出院去向之外的其他情況。

質控檢查:病程記錄中治愈好轉,請示上級醫師准予出院,為“醫囑離院”;若記錄轉上級醫院進一步診治或轉下級醫院進一步康復治療,為“醫囑轉院或醫囑轉社區衛生服務機構/鄉鎮衛生院;若未治愈好轉由於個人原因要求出院或患者臨終前家屬放棄搶救治療簽字出院,為“非醫囑離院”。

 20.顱腦損傷昏迷時間

指顱腦損傷的患者昏迷的時間合計,按照入院前、入院後分別統計,間斷昏迷的填寫各段昏迷時間的總和。

只有顱腦損傷的患者需要填寫昏迷時間。

 21.31天內再住院計劃

指患者本次住院出院後31天內是否有診療需要的再住院安排。如果有再住院計劃,則需要填寫目的,如:進行二次手術。

附錄:

本文又見病案

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