DRG最新考核注意點

試行期一年,適用於全省實施DRGs點數付費的醫保定點醫療機構。科學、真實反映醫療機構的實際工作情況。

近日,浙江省醫療保障局關於印發《浙江省基本醫療保險DRGs點數付費評價辦法(試行)》的通知。試行期一年,適用於全省實施DRGs點數付費的醫保定點醫療機構。科學、真實反映醫療機構的實際工作情況。

 

DRGs點數付費評價內容包括:

(一)組織管理和制度建設

(二)病案品質與目錄管理

(三)服務能力

(四)行為規範

(五)品質管理

(六)資源使用效率

(七)DRG費用控制

(八)指令性任務完成情況

 

總分100分,根據不同類別,考核條目和分數不一,以下是各佔比:

 

應該説考核第一年以病案品質與目錄管理、行為規範考核為主,這兩項就佔了49%

 

四個評價等次:評價分

90分(含)及以上的為優秀

80(含)~90分為良好

60(含)~80分為合格

60分以下為不合格

 

如果希望獲得高分,給大家參詳參詳:

首先,關於組織管理和制度建設(5分)

理論上是送分題,尤其是前三分:

1.建立由分管院領導和相關人員組成的DRG管理組織,明確分工,落實職責,並配備專人具體負責DRG管理工作。

2.病案管理、成本核算管理、績效評價管理等制度健全,相關文書按規範管理。

3.定期分析參保人員的醫療費用及病組運作情況,及時解決問題;根據情況不定期抽查,及時查處違規行為。

上述行為和制度,相信公立醫院都會照辦,不太會失分。

 

還有兩分可能會失分:

4.積極配合醫保經辦機構對醫療服務、醫療費用、病例病案的監督、審核,及時提供需要查閱的醫療檔案和有關資料。

因為其中積極配合、及時提供是什麼具體標準,是醫療機構説了算,還是醫保局説了算?而且不積極配合監督檢查的每次扣1分。

 

其次,指令性任務完成情況(10分)

今年的主要任務包括:

一是轄區內90%以上的定點醫療機構(其中二級及以上定點醫療機構達到100%)完成醫保電子憑證接入改造,全年各地使用醫保電子憑證結算率要達到20%以上(在杭省級醫院結算率要求達到25%以上);

二是定點醫療機構建立醫院藥品配備與國家談判藥品調整聯動機制,醫保藥品目錄調整後,定點醫療機構須及時召開藥事會議,應配盡配。

 

由於考核要求是按完成情況計分,以考核要求看,第二條比較容易做到,第一條受限于資訊技術改造或升級情況,理論上也可以做得到。

 

第三,品質管理(10分)

就考核一個指標:15日內再入院率(惡性腫瘤放、化療,納入床日付費管理等符合診療技術規範情況除外)。

存心這麼幹的估計沒有,除非是分解住院。不過對於收治重症患者可能是個問題,因為在海外推行DRG時,就有出現推諉重症患者。

 

考核指標是相較前一年同比上升的,每上升0.5個百分點扣1分。以這樣的方式考核,那麼之前該指標高的比較划算。

 

第四,資源使用效率(10分)

考核兩個指標:費用消耗指數和時間消耗指數。都是以相較前一年同比上升的,每上升1個百分點扣0.5分。

從已經試點的城市、醫院看,基本上都是每年下降,這10分不難拿。

 

第五,DRGs費用控制(10分)

也是兩個指標:人次人頭比和參保人員個人政策範圍外費用佔醫療總費用的比例控制在15%以內。

人次人頭比=總費用人次÷總費用人頭

參保人員個人政策範圍外費用佔醫療總費用的比例=自費醫藥費用÷總醫藥費用

 

人次人頭比的意思是不希望一個患者一年內住幾次醫院,比例越低越好。考核相較前一年同比上升的,每上升1個百分點扣1分。主要是對於中小醫院,床位使用率不高的情況下,不希望有反覆住院情況。

 

參保人員個人政策範圍外費用佔醫療總費用的比例是看患者自費比例,浙江的要求是15%。這個比例不算高,目前全國在20-25%左右。其次,如果患者醫院外購買的是否會登記在結算單上?如果沒有記錄,也就看不到自費多少了。

 

第六,服務能力(6分),三個指標

1.醫療機構收治病例覆蓋DRG組數,相較前一年同比下降的,每下降5個百分點扣0.5分。

2.病例組合指數值(CMI值),相較前一年同比下降的,每下降5個百分點扣1分。

3.住院服務人次數,相較前一年同比下降的,每下降5個百分點扣0.5分。

先看服務人次數,以往的經驗是每年都增長,不太會下降。

再看覆蓋DRG組數,理論上如果沒有特別干預,今年的組數和去年比也不太會波動。

CMI的考核不確定性大一點,尤其是中小醫院,三級醫院以往的試點看,基本都會上升,因此高權重的患者被“挑”走後,中小醫院的CMI是否還能保住原有水準?當然也不排除三級醫院之間競爭,導致某些醫院CMI上升,某些醫院CMI下降。

 

如果把以上51分來看,拿45分應該不是難事。也就是説還有15分就可以及格了。接下來兩個大項,行為規範(22分)和病案品質與目錄管理(27分)。

 

行為規範:

1.嚴格執行浙江省、市醫療收費標準。(4分)

不能做到價格、收費公開的扣1分。這條送分

不向社會公開醫藥費用和費用結構扣1分。這條也送分

違規收費的每例扣1分。從以往案例看,容易失分

 

2.嚴格掌握住院病人的出入院標準,嚴禁分解住院、健康體檢住院、挂名(床)住院、不符合入出院指徵住院。(5分)

對於缺患者的醫院、科室容易失分。

 

3.因病施治,嚴禁將住院費用分解至門診結算。嚴禁要求參保病人在院期間醫保結算後轉自費住院。(5分)

這個主要針對某些出院病例超過DRG付費標準後,醫院、科室會考慮的應對方案。現在一旦監控,那麼還是回到如何降低成本的正確軌道上吧。醫院管理者要針對這樣的病例進行內部溝通和管理,儘量不發生。所以比較難不失分。

 

4.嚴禁推諉重病人。(6分)查實的每例扣2分。

這個指標有點問題,因為會導致大量舉報。誰會舉報,你猜猜看?

 

5.造成醫療保障基金損失的其他行為。(2分)

沒有具體説明,估計是以備不需。

 

如果嚴格考核,這個大項拿12分已經算不錯了。

 

還有一個大項,病案品質與目錄管理(27分)。

1.病案品質管理(14分)

1.1嚴格按照技術規範標準正確填寫主要診斷、次要診斷、主要手術、次要手術等。病案首頁填寫完整、規範。(10分)

該項目得分高低,可以看醫院資訊化水準,以及病案科能力水準。中小醫院容易失分。

 

1.2 每月按規定及時上傳住院病案資訊並做好病例分組反饋工作。(2分)

一次出錯就扣一分,12個月得保證每個月都不出錯。

 

1.3按要求建立電子病案管理系統。(2分)

這個送分

 

2.編碼管理(4分)

2.1嚴格執行15項醫保資訊業務編碼標準。(2分)

病案室和資訊科要通力配合,就不容易失分。

 

2.2及時動態維護醫保資訊業務編碼。(2分)

這個容易做到,送分

 

3.年度病例反饋率(4分)

申請調整分組病例數佔總病案數超過5%,每增加1個百分點扣1分;

或申請調整分組病案數超過2000例的,每增加100例,扣1分。

這個看的是入組率情況,或者説特殊病例多少的問題。需要臨床和病案人員及時溝通,在規定時間內把病例分組完成,三級醫院的問題是溝通不及時,中小醫院的問題是病案人員能力。

 

4.目錄管理(5分)

4.1嚴格執行基本醫療保險藥品目錄管理規定。

4.2嚴格執行基本醫療保險醫療服務項目管理規定。

這兩條基本上是送分,醫院內部的自糾自查就可以做到拿分。

 

這個大項27分,預計拿20分以上還是不算難事。

因此,所有項目預計可以拿到77分左右,如果醫院在處理好資訊系統升級、病案人員能力提升,以及提升臨床的重視程度,那麼做到80分以上(良好)還是可能性比較大的。

 

真正的難點是這個只是醫保考核要求,對於醫院和醫生,還有績效考核要求,在DRG結合點數法付費後醫院、科室是否還能盈利變得越來越難了。


想了解DRG/DIP對醫院管理的影響,請聯繫我進行培訓,謝謝

 

      中國網是國務院新聞辦公室領導,中國外文出版發行事業局管理的國家重點新聞網站。本網通過10個語種11個文版,24小時對外發佈資訊,是中國進行國際傳播、資訊交流的重要窗口。

      凡本網註明“來源:中國網”的所有作品,均為中國網際網路新聞中心合法擁有版權或有權使用的作品,未經本網授權不得轉載、摘編或利用其他方式使用上述作品。

電話:0086-10-88828000

傳真:0086-10-88828231

媒體合作:0086-10-88828175

品牌活動合作:0086-10-88828063

廣告合作:0086-10-88825964