三進山城 直面三明醫改的是與“非”

三明醫改成效很好地詮釋了“三明醫改人為什麼能”,“三明醫改路徑為什麼行”,“三明醫改成效為什麼好”這三大問題。

2021年3月23日,習近平總書記在福建省三明市視察沙縣總醫院時指出:“三明醫改體現了人民至上,敢為人先,其經驗值得各地因地制宜借鑒”。3月25日,習近平總書記在聽取福建省委、省政府工作彙報時再次強調:“三明醫改取得了積極成效。2016年2月,我主持中央全面深化改革領導小組會議,專門聽取了三明醫改情況彙報,要求總結推廣。”

5月27日,國務院辦公廳印發《深化醫藥衛生體制改革2021年重點工作任務》,第一條即是推進醫療、醫保、醫藥“三醫聯動”改革,並將三明市確定為全國深化醫藥衛生體制改革經驗推廣基地。由此可見,學習三明經驗,持續深化醫改的號角已經吹響。

三明醫改可謂“十年磨一劍”,經歷了治理亂象、破舊立新、回歸公益三個階段,現已邁入良性運作的軌道,實在精神可嘉、難能可貴。無論從戰略,還是從戰術戰法層面上講,三明醫改都充滿了大智慧,展示了三明黨委政府的治理能力和治理水準,以及衛健人“敢為人先”的責任擔當,改革舉措重點突破,由表及裏,抽絲剝繭,環環相扣,真正體現了改革的整體性、系統性、協同性,最終實現了由必然王國向自由王國的嬗變。

儘管,目前社會上對三明醫改仍有一些非議和雜音,認為三明經驗不可複製,甚至散佈“三明醫改失敗論”。但那不過是既得利益者的無奈呻吟,當然也不乏一些偽專家對三明醫改不懂裝懂的品頭論足。

日前,筆者“三進山城”,考察學習三明醫改,在與當地同行交流時,我也不無詼諧地感慨道:三明因醫改而全國聞名,許多人抱著“吃瓜”心態來到三明,抱怨看不懂。我告訴他們這不奇怪,看三明醫改,第一次來一頭霧水,第二次來一知半解,第三次來恍然大悟。所以説,三明三明,是一個你必須來“三”次才能看“明”白的地方。

那麼,所謂“三明醫改失敗論”究竟是怎麼回事,還要從患者、醫院及醫務人員和醫保三方都“不滿意”説起:

一是患者不滿説。在政策措施上,一些地方的醫改缺乏整體性、系統性和協同性,公立醫院參與改革的動力不足、積極性不高。對取消藥品加成、帶量集採等政策,有些公立醫院因無利可圖而被動應付,態度消極,採購品種單一,更無心向群眾和全社會宣傳藥品採購使用新政策的積極意義。

一些患者盲目迷信進口藥品,對已通過一致性評價的國産仿製藥品質療效心存顧慮,存在一種根深蒂固的觀念:“便宜沒好貨”。

舉一個最現實、最具體的例子,高血壓、高血脂等慢性病患者用藥問題,在過往“以藥補醫”的體制機制下,公立醫院多年形成了用藥陋習:寧用昂貴藥不用便宜藥,寧用進口藥不用國産藥。這些陋習,被三明打出的破“以藥養醫”、“兩票制”、取消藥品加成、藥品帶量集採等一系列組合拳擊破,一些過去只認洋藥、“被寵壞了”的慢病患者的用藥選擇受到了限制,因此産生了對改革的抵觸和不滿。

前不久,筆者因身體不適入住了本地一家省級三甲醫院。發現以前常規進口降壓降脂藥,如輝瑞的絡活喜、立普妥,拜爾的拜新同,默沙東的科素亞等,已不見了蹤影。取而代之的,是集採的、通過一致性評價的同類國産仿製藥。這原本符合醫改預期,無可厚非,但影響了一些老患者的用藥習慣,加之醫務人員不恰當、不耐心的解釋,對患者的不滿情緒起到了推波助瀾的作用。

老習慣被改變,醫患雙方不能各取所“需”了,患者及家屬因此對醫改政策産生了誤解。這些改革中發生的問題,必須而且只能通過改革加以解決。

二是醫院及醫務人員不滿説。三明醫改的成功經驗告訴我們,公立醫院追求規模擴張、粗放式發展、高收入增長的日子已走到了盡頭,必須通過“三個轉變”實現高品質發展。2006至2011年,三明市22家縣級以上公立醫院醫藥總收入年均增長19.40%,儘管較同期全國同級醫院相比,三明的增幅並不算高,但仍舊造成當年三明市城鎮職工醫保透支2.08億元。

“三個轉變”的導向,要求公立醫院在這場改革中,敢於刀刃向內、自我革命、減肥瘦身、練好內功,明確功能定位,推行分級診療,收入增長要與經濟社會發展相適應。

但由於改革政策措施不配套、不同步,許多公立醫院一時還轉不過彎來,産生畏難甚至抵觸情緒。據統計,三明市22家縣級以上公立醫院,醫生每人平均年收入從改革前2011年的5.65萬元增長到2020年的16.93萬元,增長了三倍。但仍然有個別醫務人員因灰色收入被切斷、年薪制政策有待完善等原因心生怨言、甚至心存不滿而離開了三明。

這種人就像當年毛澤東他老人家説的:“天要下雨,娘要嫁人,就由她去吧!”

這種人終究是極少數,根本不能代表三明廣大醫務工作者的主流。三明官方公開的資料披露,2012年至2020年的9年間,調出人員215人,但同期調入和招聘的衛生專業技術人數是調出人數的23倍,達到4906人,且人才綜合素質大為提升,這種人走了,反倒使三明醫療衛生隊伍更加純潔。

三是醫保方不滿説。三明人常説:醫藥是基礎,醫保是關鍵,醫療是根本。時任國務院副總理劉延東曾説過,在醫改這場複雜利益的博弈過程中,醫保是撬動整個醫改的最有力杠桿,是政府手中最能調動全局的“指揮棒”。醫保改革的關鍵是支付方式改革,醫保支付方式決定了醫院和醫務人員的服務行為。

囿于慣性思維和固化的利益藩籬,一直以來醫保部門緊緊攥著醫保基金“蛋糕”分配權不願撒手。前不久,筆者曾去某縣醫改調研。在該縣醫共體管委會主要成員單位負責人座談會上,縣醫保局一位負責同志在向調研組抱怨該縣醫保基金連年透支的同時,仍振振有詞地説:“醫保政策調整權力在州市,為我們一個醫共體建設試點縣作出政策調整,根本不可能。”

如此荒唐邏輯,現實中卻並不少見。改革就是政策再調整、利益再分配的過程。回避矛盾,遇到問題繞著走,不敢動真碰硬,就別遑論改革。對公立醫院來説,改革是一次自我革命。推進醫保支付方式改革,對醫保部門而言,又何嘗不是如此!

美國著名經濟學家、諾貝爾經濟學獎得主弗裏德曼提出過一個很有趣的“花錢辦事模型”:花自己錢辦自己事,肯定會用最節約的錢,辦最有效益的事。花別人錢辦自己事,也能把事情辦好,但因花的不是自己錢,普遍會産生較大浪費或腐敗。花自己錢辦別人事,肯定是最節省的,但效果就不一定好。花別人錢辦別人事,這是一種最糟糕的花錢辦事形式。這個模型對今天我們的醫保支付方式改革不無啟發意義。現行的醫保支付方式就像模型的第四種情形,花別人錢(醫保和患者的)辦別人事(治患者的病),花多少錢與己(醫方)無關,甚至多多益善,其效果顯然是“最糟糕的”。

那麼,我們不妨換一種思路,從改革醫保支付方式入手,用總額打包、DRG、單病種付費、人頭付費、服務單元付費等組合式預付制付費方式,來取代按服務項目付費方式,把“花別人錢辦別人事”變成“花自己錢(醫保總額預算)辦自己事(患者健康與否、花錢多少與醫方利益直接相關)”,把“最糟糕”的情形轉變為“最有效益的事”。

如此,不僅可以讓醫保部門從一些具體繁瑣的報銷結算審核等事務性工作中解脫出來,騰出更多的時間精力,加強對醫療機構的日常監管,而且可以從機制上根除醫療機構和醫務人員大處方、濫檢查等不規範的過度醫療行為。

可你動了他的“奶酪”,觸動了一些人的利益,人家能滿意嗎?

為什麼可以理直氣壯地説三明醫改是成功的。筆者將其經驗總結為10個“真”(十大“真”經)。

一是黨政一把手真重視、真擔當、真信任;

二是以詹積富為代表的醫改團隊真用心、真作為、真碰硬;

三是醫改措施“三醫”真聯動、“三保”真合一、“騰籠換鳥” 真智慧;

四是建立了維護公益性、調動積極性、保障可持續的公立醫院運作新機制,實現了公立醫院回歸公益性,醫務人員回歸看病角色,藥品回歸治病功能的“三個回歸”,得到了患者、醫院及醫務人員、醫保和黨委政府“3+1”四方真滿意。

三明醫改用大量客觀真實的數據,給全國人民交上了一份出色的、令人信服的滿意答卷。

一是個人就醫負擔減輕,藥品可及性提高,患者滿意。2011至2020年,參保城鎮職工、城鄉居民住院病人次均費用實報比例分別從72.26%、46.25%提高到74.61%、70.53%,2020年三明市城鎮職工個人自付部分從改革前的1818元下降到1664元,城鄉居民個人自付部分從改革前的2192元下降到1712元;藥品品種從1665個增加到2130個,職工醫保和居民醫保實現用藥目錄、診療目錄、服務標準“三統一”。

二是從“醫務人員收入、人才隊伍建設、醫療技術水準、醫院收入結構優化、醫院可持續發展”等五個維度看,醫療機構和醫務人員滿意。 三明市醫務人員工資總額從2011年3.82億元增長到2020年15.57億元,每人平均年收入從2011年4.22萬元增長到2020年13.37萬元,其中醫生收入從5.65萬元提高到16.93萬元,最高年薪達59.8萬元。

人才隊伍規模數量和專業素質發生了巨變。2012(改革元年)至2020年,全市公立醫院共招聘4906人。在調入和新錄用人員中,博士3人,碩士175人,本科228人,大專2500人。調出人員215人,其中正高17人,副高65人,中級133人。

醫療技術水準明顯提升。2011至2020年,新技術、新項目從51項增加到234項,增長了3.59倍,重點專科數從51個增加到90個,增幅76.47%,急危重症搶救成功率從91.98%提高到96.88%,三、四級手術例數從14116台提高到37089台,增長了2.63倍。

醫院收入結構優化,為“騰籠換鳥”創造空間。2011年,三明市22家縣以上公立醫院的醫療服務性收入、藥品耗材收入、檢查檢驗收入佔比分別為18.40%、60.08%、21.52%,到2020年變化為41.45%、32.51%、26.04%。2006至2011年醫藥總收入年均增長率為19.4%,2020年下降為6.57%。

醫院可持續發展。2014年,改革後的第三年,22家公立醫院首次轉虧為盈,實現結余1.2億元;2020年結余2.65億元,累計結余11.41億元。

政府衛生健康支出年均增長15.5%,較財政一般預算支出同期增幅高3.5個百分點,佔財政一般預算支出的比重從2012年的8.5%提高到2020年的11.2%。

三是基金結余醫保滿意。醫保基金由2010年的負1.43億元,2011年的負2.08億元,扭虧為盈,2019年累計結余7.14億元。

當供(醫院)、需(患者)、埋單(醫保)三方都滿意了,政府能不滿意嗎?答案一定是肯定的!

回顧三明醫改的艱辛歷程,從破除“以藥補醫”機制陋習入手,施行“兩票制”斬斷藥商利益鏈條,藥品耗材帶量集採擠乾藥(耗)價水分,以及取消藥品耗材加成、“騰籠換鳥”調收入結構、動態調價實現價值回歸;組建醫保局(中心)、C-DRG醫保支付方式改革;實行全員目標薪酬制、年薪計算工分制;醫防融合、資訊化築基、緊密型醫共體建設整體推進;傳承中醫藥理念,從“治已病”轉變為“治未病”,從以治病為中心轉變為以人民健康為中心;特別是“三醫聯動”、“三保合一”機制高效運作,三明市施行的許多舉措,都已上升到國家政策層面。

三明醫改成效很好地詮釋了“三明醫改人為什麼能”,“三明醫改路徑為什麼行”,“三明醫改成效為什麼好”這三大問題。

正逢中國共産黨百年華誕之際,結合黨史學習教育活動,不禁讓人想起中國共産黨早期創始人之一的李大釗先生“鐵肩擔道義,妙手著文章”的那句名言,面對百年未有之大變局,習近平總書記對全體黨員領導幹部提出“敢擔當、善作為”的諄諄教誨,不正是對李大釗先生革命精神最好的繼承嗎!

長風破浪會有時,直挂雲帆濟滄海。

改革無止境,改革永遠在路上……

(作者係原新疆衛生健康委員會巡視員  彭永)

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