清華醫管論 | 醫聯體建設背景下的基層醫療機構家庭醫生服務模式探索

家庭醫生服務作為基層醫療機構的主動服務手段,其服務模式對人群健康管理水準有著重要的影響。

【摘要】

十二五計劃中,醫療衛生領域的改革的重點任務就已包含推進公立醫院改革與完善基層醫療衛生機構運作新機制。在十三五計劃裏,醫改領域的重點任務進一步明確細化為建立科學合理的分級診療制度[1]。2017年國務院辦公廳出臺第32號文件(<國務院辦公廳關於推進醫療聯合體建設和發展的指導意見>),對醫聯體建設和發展的方向有進一步的明確指導意見。基層醫療機構作為醫療體模式的重要基礎環節,其醫療服務的品質水準和服務模式極大程度地影響人民群眾的健康水準和對醫療資源的可及性感知。家庭醫生服務作為基層醫療機構的主動服務手段,其服務模式對人群健康管理水準有著重要的影響。本文對國際上較為典型的三個家庭醫生服務模式與我國現有的代表性醫聯體模式進行了歸納總結,基於三級轉診的分級診療制度提出了可能的家庭醫生服務模式發展方向。

【正文】

1.英美德三國家庭醫生服務模式概述

1.1英國家庭醫生服務模式

英國自1946年《國民醫療服務法》頒以後,是否擁有一名簽約家庭醫生是可否享受國民健康服務體系(NHS)免費醫療的前提條件[2]。作為將家庭醫生制度執行最為嚴格的國家,英國要求所有簽約國民必須在家庭醫生處完成首診。有且只有當家庭醫生認為其病情符合轉診條件時才會進行轉診,至相關專科醫生處。而當專科醫生認為其病情已符合回轉條件時,將會將患者回轉至其家庭醫生處。由於除急診以外的所有疾病均需經過家庭醫生的判斷,因此在NHS體制下,家庭醫生成為了國民現實意義上的健康守門人 [3]。

1.2美國家庭醫生服務模式

以商業醫療險為主的美國由於成本控制等原因,會為其被保險人指定一名初級醫生(PCP)。HMO保險政策與英國類似,非急診的未經轉診就診將會不被醫院接診。PPO保險政策由於其價格昂貴,則沒有此類限制。綜上所述,美國並未如英國一般嚴格執行家庭醫生首診制,但由於預約等待時間過長等原因,以社區為主導的家庭醫生健康管理服務成為實際上的首要選擇 [3]。 

1.3德國家庭醫生服務模式

德國的醫療服務體系將門診與住院進行了功能區分,住院歸口醫院,門診歸屬社區。因此患者在非急診下的就診必須到社區進行首診。社區醫師作為首診醫師將完善初步的檢驗檢查後進行轉診,醫院接診醫生將根據已有檢驗檢查結果進行下一步的診療安排。由於其醫療體制的功能分離,客觀上有益於轉診的前後聯動,加快了診療流程,避免了一定的重復檢查[3]。

2.我國現行主要醫聯體模式介紹

2.1以深圳羅湖模式為代表的城市醫療集團醫聯體模式

深圳羅湖城市醫療集團醫聯體模式是由三級醫院牽頭搭配多個二級醫院、康復醫院、護理院以及社區衛生服務中心,構建“1+X”醫聯體模式。該醫聯體模式資源共用,在業務上分工協作,使之成為有共同發展目標的醫療聯合體[4]。

2.2以安徽天長醫共體為代表的縣域醫共體

縣域醫共體是以“縣醫院為牽頭單位,鄉鎮衛生院作為樞紐,村衛生室為基礎”的縣鄉一體醫聯體模式。該醫聯體模式將很好的發揮縣域醫院的示範作用,依託縣級公立醫院,建設區域資訊、影像、檢驗等共用中心,實現體制內的資訊互通、結果互認[5]。

2.3以北京兒童醫院專科聯盟為代表的跨區域專科聯盟

北京兒童醫院組建的專科聯盟以其優勢專科資源,聯合其他醫療機構的兒科診療力量,形成跨區域的富有特色的兒科診療中心。該發展模式很好地實現了相互補位,突破區域打造了富有特色的分級專科醫療聯合體[6]。

2.4以舟山群島網路醫院為代表的遠端醫療協作網

舟山市是我國率先開展“網際網路+醫療健康”服務的地區。由於其城市+海島的地理特點,遠端協作醫聯體是提升偏遠地區基層醫療服務能力的重要手段。通過與上海浦東新區簽署幫扶協議,搭建資訊互通的網路平臺,同時利用區域健康資訊共用實行網格化管理。該模式可提升偏遠和欠發達地區的醫療服務的可及性與醫療品質[7],使每個居民家庭都擁有自己的家庭醫生。

3.基於分級診療制度的社區衛生服務中心家庭醫生服務模式

基於分級診療制度的三級醫院託管基層醫療機構的醫聯體是一種緊密型醫聯體的探索新模式。三級醫院對基層醫療機構進行人財物的全託管,派出由醫療,護理,財務運營人員組成的管理團隊進駐對口單位。真正實現資訊互通,醫療同質,管理同化。

在此种醫聯體模式下,基層家庭醫生服務模式為以全科醫生為核心,輔以中醫醫生,公衛醫生,護理的派單制主動服務模式。對轄區重點簽約人群進行定期的主動追訪,跟蹤其健康狀況。對於轄區內普通簽約人群,提供健康宣教服務。在面對患者提出的診療需求進行內部派單,除簽約時指定的家庭醫生外,可由中心家庭醫生團隊進行補位接診或轉診。當患者符合轉診條件時,由家庭醫生開具轉診單進行轉診。該種以全科醫師為核心的團隊制度,其全科醫生為完成全科醫生規範化培訓的執業醫師。上崗前完善基層公共衛生服務培訓與該模式的服務要求培訓。其績效分配體制與英國模式相似,與簽約人數掛鉤,結合續簽率與患者滿意度共同評價。

4.對完善我國家庭醫生服務模式的建議

4.1 以全科醫生為核心的一線照護機制

全科醫生對於各種未分化疾病的診療有優於專科的優勢,對於患者是否需要轉診至專科醫療服務具有優於護理公衛等醫療服務人員的診斷能力[8]。因此應建立以全科醫生為核心的家庭醫生服務,護理公衛為輔助的照護體制。同時利用醫聯體內部的專科醫療資源進行專科診療補足,充分發揮全科醫生在基層健康管理的引導作用。

4.2 進一步明確的疾病轉診標準與轉診機制

基層醫療機構承擔著居民健康守門人職責,雖然近年來全科醫生規範化培訓逐漸推開,準入門檻不斷提升。但基層醫療機構與三級醫療機構的診療能力差距客觀存在。因此,如何設置疾病轉診的標準與要求,如何優化轉診流程使之減少醫療資源的浪費,減少縮短患者等待是提升醫療服務品質,改善患者預後的重要舉措。醫聯體模式中的基層醫療機構可充分利用醫聯體模式的良好資訊流與專科資源,重視轉診流程的管理屬性,完善轉診標準的設置,優化轉診流線[9]。

4.3 將網際網路+手段嵌入人群健康服務

基層醫療機構覆蓋人群廣,純人力手段難以企及所轄片區的全部人口。 “網際網路+”的背景下,可將居民健康檔案與區域醫療健康資訊服務平臺進行聯通,打造居民健康管理的整合化資訊平臺。利用資訊平臺高效整合人力與技術,實現線上線下健康服務的融合[10]。普通人群健康管理與隨訪可充分利用資訊手段,形成行之有效,覆蓋廣泛的健康宣教與管理平臺。

參考文獻

[1]國務院辦公廳關於推進醫療聯合體建設和發展的指導意見[J].中華人民共和國國務院公報,2017(13):14-18.

[2]盧祖洵,孫奕,姚嵐,金建強.國外社區衛生服務焦點分析[J].中國全科醫學,2002(03):209-210.

[3]黃國武,吳迪.英美德家庭醫生相關制度比較[J].中國社會保障,2017(09):76-79.

[4]王虎峰.我國醫聯體的功能定位與發展趨勢——以羅湖醫療集團為例[J].衛生經濟研究,2018(08):3-6.

[5]鄭英,胡佳,代濤,楊越涵.安徽省天長市和福建省尤溪縣縣域醫聯體建設研究[J].中國衛生政策研究,2019,12(05):11-17. 

[6]潘鋒.醫聯體建設是實現分級診療的有效途徑——訪首都醫科大學附屬北京兒童醫院院長倪鑫教授[J].中國當代醫藥,2019,26(26):1-6.

[7]朱宗斌,郭一民,吳瓊芳,楊江榮,陳耀龍,王小琴,王琪,韋當,姚亮.我國國家級新區醫療衛生事業建設與發展的經驗與啟示[J].甘肅科技,2013,29(23):5-9. 

[8]匡莉,Li Li.全科醫療特徵功能視角下分級診療的定義及制度層次[J].中國衛生政策研究,2016,9(01):19-26.

[9]余明潔,LiLi,匡莉.全科醫療轉診體系框架研究[J].中國全科醫學,2018,21(04):375-381. 

[10]張招椿,胡海源,張屹立.“網際網路+”背景下新型全科醫療服務體系構建研究[J].中國全科醫學,2019,22(25):3062-3067.

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