從“輸液注射費還不值個燒餅錢” 到“看病先花100塊” 看病真變貴了嗎?

讓老百姓負擔不增加,醫保基金也承受得了,是改革的終極命題。

“現在醫療服務價值體系不合理,一二三級護理每天7元、5元、3元,低得可憐。嚴重背離了醫務人員的勞動價值,造成了一些不合理的醫療行為和不合理的收入結構。”2014年,時任國家衛生和計劃生育委員會主任李斌在兩會期間答記者問時公開表示。

關於醫療服務價格比價不合理的討論由來已久。早在2015年,就有兒童醫院護士長曾對媒體自嘲,“就説輸液吧,每名護士起碼經過兩到三年培訓才能獨立操作。這樣一種需要嚴格訓練的複雜勞動收費定價才2元,還不值一個燒餅的錢。”

此後國家從頂層設計上進行了一系列大刀闊斧的改革。

以北京為例,2017年《北京市醫藥分開綜合改革實施方案》發佈,取消了北京市公立醫院掛號費、診療費、藥品加成,設立醫事服務費,同時對435項醫療服務價格進行規範調整。

改革之初,老百姓對部分醫療服務價格的調整不甚明確。北京積水潭醫院醫患辦、門診部主任陳偉在健康界品牌欄目《健客交鋒》(戳連結,看視頻)中回憶,“原來的三、五、七塊掛號費改成了最早的五十、六十、八十、一百(元)的醫事服務費。那時候就會接待老百姓投訴,説‘既沒給我開藥,也沒給我檢查,憑什麼收我一百塊錢?’”

但實際上,在取消藥品加成和國家帶量採購、醫保談判的背景下,老百姓的總醫療開支結構得以優化。數據顯示,2017年全國醫院次均門診費用和每人平均住院費用漲幅均有一定下降。其中藥費下降最多,門診藥費和住院藥費同比往年直接下降1.8%和7.1%。

今年5月,中央全面深化改革委員會第十九次會議將《深化醫療服務價格改革試點方案》提上日程。會議指出,多年醫改,通過取消藥品加成、帶量集中招採和加強成本控制,降低了藥品耗材價格,也為調整醫療服務價格創造了條件。

“ ‘騰龍換鳥’後調整醫療服務價格,使醫院收入結構日趨合理。老百姓負擔不增加,醫保支付也承受得了。走到這一步,我們的醫改才算徹底取得機制上的成功。”醫改專家徐毓才如是評價。

醫療服務價格改革大勢所趨。讓醫務人員勞動價值得以體現,徹底杜絕“輸液注射費還不值幾個燒餅錢”現象之餘,看病價格如何變?多出的費用,誰來承擔?

結構調整、有升有降 改革改變了什麼?

雖然《深化醫療服務價格改革試點方案》的具體方案尚未公佈,但北京大學腫瘤醫院黨委副書記、醫務處處長薛冬就近年來改革試點經驗分析認為,對於一些靠大型設備儀器檢查、檢驗的診療服務,價格會下降至合理空間;對於真正體現醫療技術的,包括診療、手術、中醫、康復、護理,因其技術內含比較高,可能慢慢會有一個上調的過程。

醫療服務價格比價不合理,難以體現醫務人員技術勞務價值,對於醫療服務輸出能力和品質而言,有莫大傷害。

有調研數據顯示,一名臨床醫學專科醫生至少需要10-12年的培養時間,光本碩博8年學習花費的經濟成本就高達23萬元以上。此前就有不少醫護人員吐槽,國家花大力氣培養醫學博士生,最終卻流向“錢途”更為光明的醫藥産業,而並非醫療機構。細究原因,離不開醫療服務價格常年偏低,醫務人員技術勞務價值難以體現。

隨著深化醫療服務價格改革的不斷深入,部分試點城市或醫院的醫務人員收入有所優化。以全國首個深化醫藥衛生體制改革經驗推廣基地“三明市”的醫改經驗為例,三明醫改操盤手、三明市人大常委會主任詹積富提供給健康界的數據顯示:

通過改革,三明市醫務人員的薪酬收入大幅度提高:人員經費佔醫療費用的比重由25.15%提高到45.98%;在崗職工平均年薪由2011年的4.22萬元提高到2020年的13.37萬元,改革後年均增長11.87%。

香港大學深圳醫院也是探索先驅之一。在上海創奇健康研究院舉辦的一場圓桌論壇上,該醫院黨委書記徐小平介紹,院醫生稅前平均年薪可達69萬,顧問可高達115萬,高級顧問達200萬。醫院人力資源佔業務支出53.3%,遠高於37%的全國平均值。

“高薪可以養廉、養出有品格、有追求的醫生。同時薪酬不與服務量和收入掛鉤,能夠促進醫生自我管理,提升醫生規範診療的內生動力,確保堅持專業循證,從制度上遏制過度用藥、過度檢查和治療的問題。”徐小平表示。

改革不等於漲價 理順比價關係是關鍵

提起改革,老百姓最關心的問題就是自費的醫療支出是否會隨之增長。醫改數據和專家解讀,給我們吃了定心丸。

根據詹積富統計,醫改九餘年來,三明市公立醫院城鎮職工住院次均費用從2011年的6553元,到2020年的6555元,基本持平。個人自付從2011年的1818元,下降到1664元,報銷比例由72.26%提高到74.61%。

總醫療支出方面,按照年16.9%增長情況,2020年原計劃醫療費用將超過64億元,而實際為31.46億元。9年的改革,醫療總費用相對節約了110.68億元。

醫療行業觀察者碼萬祺認為,醫療支付價格改革對支付水準影響有限、有序可控。“醫”升“藥”降,“藥耗”集採,醫療服務價格精細化,三方聯動,目標是使回報較從前合理,使療效更實在、更加可及。

根據香港大學深圳醫院的數據,醫療服務價格優化背後,總醫療支出甚至表現出不升反降的趨勢——門診次均費用為434元,相比深圳其他市屬三甲綜合醫院490元,低10%左右;住院次均費用12200元,遠低於市屬三甲綜合醫院18000元的平均值。

為何醫療服務價格的優化反而對醫療總支出的降低大有裨益?從藥師視角,我們或許能窺得一二。

中國藥科大學國家執業藥師發展研究中心副主任康震介紹,一直以來藥師服務價格畸低,工資無法體現勞動價值,藥師積極性較低。但根據發達國家經驗,藥師應當深入臨床,根據治療結果、臨床症狀和指標進行藥物治療管理。

以德國為例,德國藥師審方、調劑、用藥指導等都有相應的服務費用。“你看加拿大,還有拒絕費用呢。這張處方有問題,我拒絕了。為什麼還給錢?因為堵住了一個不良反應,理應得到回報。”

康震呼籲,要提高藥師地位並主動拓展其用藥指導、調劑、隨訪等職能,用服務價格激勵藥師做好“健康守門人”,從而不僅降低醫療費用,還能真正落實“治未病”的健康理念。

然而,由於醫療服務非標特性,具體到改革措施及標準建立,註定不易。在日前國新辦舉行的國務院政策例行吹風會上,國家醫保局醫藥服務管理司司長黃華波答記者問時表示,醫保三大目錄中,醫療服務目錄定價是最難的。目前,國家正在起草相關實施方案和確定試點城市,進一步確定相關路徑和做法。

支付抓手撬動改革深化 價值醫療激勵高質發展

雖然醫療服務價格改革的路徑和做法仍未公佈,但可以肯定的是改革後,醫療費用結構會發生變化,進而引發醫療行為的改變。其中,支付方式作為發揮杠桿效應的重要手段,正在驅動醫療行為向居民健康為目的的價值醫療邁進。

以上海為例,今年4月,上海市開始探索以提高居民健康結果為最終目標的醫保按績效支付手段。針對3個新技術診療項目,以醫療品質結果擬定考核規則,醫療機構按年度情況結算,未達到指標要求的減扣5%。

上海創奇健康發展研究院執行院長俞衛日前撰文指出,這一嘗試意義在於,既鼓勵醫療機構使用新的診療技術,又防止過度使用,最重要的是引導醫生關注技術使用的效果,提高診療水準。

高診療水準,在急危重症或罕見病等臨床診斷中,不可替代。過去,罕見病領域人士常説“診斷罕見病的醫生比罕見病患者還要少“。對於平均診斷時間長達7年的罕見病患者而言,顯然更需要高品質的診療服務。

常年關注罕見病診療及用藥保障的全國政協委員、北京大學第一醫院原副院長丁潔表示,“診斷上應該有一些傾向性的頂層設計,而不要等後期有問題了,才用變通地方法補價格。其實,醫生付出的很多。”丁潔感慨。

作為重要的支付手段,醫保佔據了我國衛生總支出的60%以上。但“保基本、廣覆蓋”的特徵,註定其難以滿足多樣化需求。

《深化醫療服務價格改革試點方案》辦法中提到“要結合醫療服務特性加強分類管理,對普遍開展的通用項目,政府要把價格基準管住管好;對於技術難度大的複雜項目,政府要發揮好作用,尊重醫院和醫生的專業性意見建議,更好體現技術勞務價值。”

對於這點,上海鎂信健康科技有限公司産品創新中心總經理、健康界特邀專家蔡卓認為,醫療服務分類管理,適當放開比如特需醫療服務價格,會利於體現醫療服務價值,利於這一特殊市場的發展,而面對提高的價格,百姓除了可通過基本醫保獲得補償,我國多層次醫療保障體系下的商保也將可發揮價值。

近年來,包括海南省、湖南省、北京市等省市陸續出臺的規範發展特需醫療相關政策,成為了商保界人士競相關注的重大政策機遇。

泰康保險集團總裁兼首席運營官劉挺軍在一次行業會議上分享,公立醫院發展特需醫療,是重要的政策方向。“10%的特需服務收入可能能服務好更多的人民群眾和反哺醫療技術進步。

是機遇,也是挑戰。蔡卓稱,尊重醫療服務價值,回歸醫療服務價格,不僅需要“騰籠換鳥”,特別在基本醫保控費壓力下逐步提高DRG等預付制支付方式佔比,商保作為醫保體系外的籌資支付工具,存在廣闊機遇,但也面臨巨大的醫保管理專業提升挑戰。

健康界觀察了解到,保障醫保外費用,包括藥、械、醫甚至健康服務等一系列醫療健康産業費用,而不僅僅是醫保外特藥費用,正在成為趨勢。相信,隨著未來深化醫療服務價格改革的出臺,我國多層次保障體系將迸發更多創新力。

編後記

今年,《國務院辦公廳關於推動公立醫院高品質發展的意見》將深化醫療服務價格改革寫入章程,並強調穩妥有序試點探索醫療服務價格優化。日前,健康界品牌欄目《健客交鋒》也特邀公立醫院管理者和專家共商價格改革的深度影響。(戳傳送門,看回放。)價格改革作為作為發揮杠桿效應的重要手段,未來還將有哪些變化和影響?對此健康界將保持持續關注。

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