“中等生”交出漂亮“答卷”!“敢為天下先”的三明醫改是這樣做的……

從險些斷鏈的“醫改孤島”,再到全國樣板,三明醫改貢獻了中國新一輪醫改進程中備受矚目的地方樣本。

醫改是世界性難題,

對三明這樣的“中等生”來説,

“答題”的難度和挑戰不言而喻,

然而三明卻交出了

一張漂亮的中國醫改“三明答卷”。

三明,是怎麼做到的?

2012年以來,三明勇於涉“深水區”、敢於啃“硬骨頭”,不斷突破舊有利益藩籬和體制機制障礙,堅持醫藥、醫保、醫療“三醫聯動”的改革路徑,始終不改“三個回歸”的初心:讓公立醫院回歸公益性質,讓醫生回歸看病角色,讓藥品回歸治病功能,闖出了一條破解醫改難題的新路子。

3月23日,習近平總書記視察三明市沙縣區總醫院時,稱讚三明醫改敢為人先,要求各地因地制宜借鑒三明醫改。日前,國務院辦公廳印發《深化醫藥衛生體制改革2021年重點工作任務的通知》,第一條即是進一步推廣三明醫改經驗,加快推進醫療、醫保、醫藥聯動改革。

從險些斷鏈的“醫改孤島”,再到全國樣板,三明醫改貢獻了中國新一輪醫改進程中備受矚目的地方樣本。

砍掉“虛高”

讓藥品回歸治病功能

三明醫改,緣何而起?

因為一個背不動的“包袱”。三明是一座因三線建設興起的工業城市,人口少、經濟體量小、退休人員比重較高,“未富先老”現象明顯,醫保基金曾經面臨“穿底”風險。

2010年,我市城鎮職工醫保統籌基金收不抵支14397萬元,2011年收不抵支20835萬元,分別佔當年市本級地方公共財政收入的11.66%、14.42%。當時,我市基金欠付22家公立醫院醫藥費1748.64萬元。

為此,2012年2月,一場“被逼出來的改革”的醫改在三明展開。

醫改千頭萬緒,從哪打響“第一槍”?我市首先瞄準了虛高的藥價。醫改前,我市每年醫療費用以每年20%速度增長,在醫院收取的醫療費用中,超過60%為藥品費用。

2012年4月,我市對虛高的藥價“動真格”,對129個“療效不確切、價格很確切”的輔助性、營養性的所謂“萬能神藥”進行重點監控。線上監控當月,三明市藥品支出就減少了1673萬元,全年節約藥品費用達2億元。

2013年2月,三明市所有公立醫院取消藥品加成,進一步擠壓藥品耗材虛高“水分”,減少藥品浪費,促進合理用藥。

在隨後的8年裏,實行了“一品兩規”“兩票制”,建立了跨地區藥品(耗材)聯合限價採購“三明聯盟”,治理流通領域藥價虛高,嚴格控制“大處方”“大檢查”,規範用藥行為,“騰籠換鳥”理順醫療服務價格……一板板斬斷醫院與藥品利益鏈條的“斧頭”鏗鏘有力。

步伐堅定,措施“刀刀見血”:2016年10月,實行藥品聯合限價採購“三明聯盟”後,682個品規藥品降低價格,其中54個品規降幅50%以上;

2018年9月,三明市完成首批70個常用中藥飲片品種聯合限價採購工作,平均降幅44.61%

2020年4月,“三明聯盟”成功完成7個非一致性評價藥品集中帶量採購工作,平均降幅69.52%……

隨著“以藥養醫”機制的破除,藥品流通環節中層層加碼的亂象被解開,我市藥品治病功能逐步回歸。醫改9年來,我市減少藥品耗材支出124.10億元。

市醫保局局長徐志鑾介紹,以治療糖尿病的藥品——阿卡波糖片為例,0.1g規格的一盒30片,過去最高價格在128元,現在下降到9.21元每盒,過去一年用量需要3300元,現在只要300多元,下降超過89%。

重點“突圍”,砍掉“虛高”,讓群眾獲得更多健康“紅利”。2020年,三明市22家公立醫院城鎮職工醫保住院次均費用為6555元,其中個人自付為1664元。2011年,這兩個數據分別為6553元、1818元。

騰籠換“醫”

讓醫生回歸看病本質

堵住“以藥養醫”的老路,只是我市醫改的手段,其真正的目標則是要開拓一條騰籠換“醫”的新路——提升醫療服務價格,促進公立醫院良性發展。

今年37歲的市中西醫結合醫院睡眠心理科科長蘇文理,2009年大學畢業後,就到市中西醫結合醫院工作。親歷了這場改革,他感受最深的是,現在醫務人員拿著“陽光”而又體面的收入,專注于治病救人的使命,受到了全社會的尊重。

“醫改前,我的年收入是5.86萬元,實行醫生年薪制後,我的工資翻了4倍。去年,我因為外出進修了半年,年薪是21.6萬元,前年是24.1萬元。”蘇文理説。

蘇文理的高收入不是個例。2011年,我市22家公立醫院在崗職工平均年薪為4.22萬元。而在2020年,這一數據為13.37萬元,其中,醫生年均收入從5.65萬元增至16.93萬元。另外,主任醫師平均年薪29.35萬元,最高達59.8萬元。

醫生高收入怎麼來?

源於2013年我市全面運作

一套全新的薪酬制度。

改革前,醫院績效工資從醫療總收入中提取,醫務人員實際收入與醫院總收入緊密相連。然而,醫生看病問診卻不值錢。那麼,醫生吃藥商“回扣”就難避免,而他們賺錢最容易的辦法就是多開藥、多用耗材、多做化驗和檢查。

從2013年開始,我市試行醫生(技師)臨床藥師目標年薪制;

2015年起,實行“全員目標年薪制、年薪計算工分制”,向能者傾斜、向一線傾斜、多勞多得、優績優酬。

通過“騰籠換鳥”,提高醫療服務性收入的空間,以“工作量”而非“創收量”來核定最終收入,醫生多看病、看好病,做預防,做健康,都能拿到更多薪酬。

另外,我市取消了醫院對藥品、耗材的加成,不將檢查和化驗收入計入職工薪酬,反而列入控制指標,堵住醫院與藥廠、醫生與醫藥代表間産生“回扣”的途徑。

“簡單來説,以前是‘你為醫院賺了多少錢’,現在是‘你為醫院做了多少事’,有本質區別。”

在蘇文理看來,現在的工資結構更加優化,從“以藥養醫”轉變為“以技養醫”,更能體現醫務人員技術勞務價值。

他舉例説,在以往的門診診療中,患者的次均診療費用是150元,但醫生直接診療費用僅在5元至6元。醫改後,通過藥品、檢驗檢查和醫療服務價格調整,同樣是150元的門診診療費,現在醫生的診療費、中醫辨證費和藥事服務費等,能夠佔到50%左右。

2013年以來,我市通過藥品耗材價格調整,共增加醫療服務收入48.7億元。同時,全市縣級以上公立醫院藥佔比從2011年的46.77%降到2020年的23.25%,而醫療服務性收入從18.37%上升為41.46%。

通過績效考核的正向引導,醫生的業務水準提高,服務也更好了。“從2013年執行年薪制到現在,在崗醫務人員平均年薪提高了,他們的工作熱情和積極性也隨之提高。”市第一醫院管理辦主任、中醫內科副主任醫師陳曉帆説。

打破藩籬

讓公立醫院回歸公益

“饒清華醫生您好!您簽約居民:吳林鳳,當日血壓:157/93mmHg,血壓偏高請及時與他聯繫。”

“尊敬的鄧元英,您的糖尿病時間隨訪時間就要到了,請及時聯繫南口分院喻有賢醫生。”……

在將樂縣總醫院健康管理中心,“健康物聯網分級診療資訊平臺”電子顯示屏上,居民的健康資訊正在時時更新。將樂縣總醫院相關工作人員介紹,健康管理系統在對這些數據資訊進行動態分析、評估過程中,一旦發現居民健康異常,系統會及時發出預警。

近年來,得益於居民健康管理系統和健康“大數據”,將樂縣總醫院切實把“預防為主”這個前端管理起來,達到防治並舉的目的。

和1.0版本以擠出藥品耗材虛高為主、2.0版本以夯實醫生陽光年薪為主不同,2016年起,我市醫改啟動3.0版,轉向以健康為中心,邁進從“治已病”轉向“治未病”的新階段。經過5年探索,我市初步建立了基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動的分級診療制度。

優質醫療資源如何下沉?以沙縣區總醫院為例,2017年組建沙縣總醫院緊密型醫共體,包括2所縣級醫院、12個鄉鎮分院和128個公辦村衛生所。以縣級醫院為龍頭,鄉鎮衛生院為樞紐,村衛生所為基礎,責任共擔、利益共用,人財物事績統一管理,實現醫院管理、醫療人才、疾病病種“三下沉”,醫保報銷端口開通到村,讓基層老百姓在“家門口”就能享受一級醫院的報銷標準、二級醫院的服務。

2020年,全市基層醫療機構診療量佔比達57.36%,比2016年增長16.8%,比公立醫院同期增幅高11個百分點。

群眾看病難、看病貴的問題解決了,

然而慢性非傳染性疾病高發,

給社會和家庭帶來沉重負擔。

為此,我市適應疾病譜變化,以高血壓、糖尿病、嚴重精神障礙和肺結核為突破口,設立慢性病一體化管理績效考核獎勵資金,大力推動危險因素早發現、早干預和慢病患者早治療、早管理。對已確診的六類慢性病患者免費提供39種基本藥物,累計供藥123.05萬人次、2404.7萬元。

到2020年底,我市高血壓、Ⅱ型糖尿病、嚴重精神障礙、肺結核患者規範管理率分別達83.02%、82.48%、90.25%、99.68%,重大慢性病過早死亡率從2017年的13.05%降至11.68%。

朝著全民健康再出發,“改”出群眾實實在在的獲得感。

“以前,需坐1個多小時的班車到縣城看病,不僅路途遠,掛號也難。現在,在家門口就能看上病,很方便。”

年過七旬的尤溪縣坂面鎮患者吳建程,是一名高血壓患者。這兩年在家庭醫生的幫助下,他不僅高血壓得到很好的控制,而且更加注重身體健康。 

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