清華醫管論 | 醫院急診預檢分診的研究分析與思考

近年來,國內急診預檢分診工作持續優化,逐漸從簡單的分科分診轉變為根據患者病情情況進行分診的分級分診。國內已發佈急診預檢分診相關文件,但尚未形成統一、規範的急診預檢分診標準。

【摘要】

急診預檢分診是患者進入急診科進行治療的關鍵環節,快速準確的急診預檢分診有利於急危重患者得到及時救治並提高救治成功率、節約醫療資源、避免激化醫患矛盾。我國雖已有《醫院急診科規範化流程》,但目前國內尚未形成統一、規範、操作性強的急診預檢分診標準。本文將對國內外預檢分診系統進行綜述,對目前國內急診預檢分診存在的問題進行探討,並提出建議。

【關鍵詞】醫院;急診;預檢分診;標準

【正文】

1 研究目的與意義

急診預檢分診是指急診醫護人員對急診患者進行評估,根據患者病情的急危緩重症程度對患者進行優先順序的分級與分流[1]。近年來,國內急診預檢分診工作持續優化,逐漸從簡單的分科分診轉變為根據患者病情情況進行分診的分級分診。國內已發佈急診預檢分診相關文件,但尚未形成統一、規範的急診預檢分診標準,已開展急診預檢分診的醫院借鑒國內外急診預檢分診經驗,形成各具特色的急診預檢分診標準和操作指南,但實際操作過程中,這些標準與指南存在指引性不強等問題[2]。若能建立符合我國國情與醫院急診預檢分診需要的統一、規範、操作性強的急診預檢分診標准將能夠降低分診難度,幫助分診人員迅速、準確分診,有利於患者得到更及時有效的治療,提高急診救治效率和患者滿意度。

2 研究背景

2.1政策促進急診預檢分診發展

2011年衛生部發佈《急診病人病情分級指導原則(徵求意見稿)》(下簡稱指導原則),提出根據患者疾病嚴重程度和患者所需消耗的醫療資源情況,把患者分為4級[2]。2012年9月,衛生部發佈《醫院急診科規範化流程》(下簡稱流程)[3],提出在急診設置急診分診臺,急診患者治療區域分為黃、紅、綠三區,將病人按病情情況分為四級,政策的制定與推行,促進醫院急診預檢分診不斷向前發展。但上述政策沒有設置足夠明確、具體量化的標準,患者危急重情況判斷標準模糊,實際應用過程中判斷難度較大,且我國各地區各醫院醫療水準不一,探索制定統一、規範、可操作性強的急診預檢分診標準意義重大。

2.2醫院精細化管理需要

隨著醫院精細化管理需要的發展,作為救治危急重患者的科室,急需對急診科這一搶救患者的重要科室進行精細化管理,精細化的管理需要有合理、操作性強的急診預檢分診系統與標準供預檢分診人員使用,以準確、快速進行分診,提高急診患者救治效率,保障患者安全。

2.3急診就診需求不斷增加

近年來急診就診需求不斷增加,不少患者把急診科當作快速就醫的渠道,以至於急診科擁擠、患者等候時間過長,怎樣能在急診擁擠度增加的情況下快速、正確地分診患者,讓不同急危重病情患者能得到合適的就診安排,在這樣的背景下,合理、高效的預檢分診系統和明確、操作性強的預檢分診標准將有利於解決問題。

3 文獻綜述

3.1國外急診預檢分診標準

上世紀90年代初,國外部分國家開始建立急診預檢分診系統,目前,國際上較為認可的分診標準有:澳大利亞分診標準(ATS)、加拿大預檢分診標準(CTAS)、英國曼切斯特分診系統(MTS)和美國急診嚴重指數(ESI), 上述的分診標準都採用5級分診法,以確保有效分診。

ATS根據患者最緊急的臨床特徵將其分為復蘇、危急、緊急、亞緊急、非緊急5個等級,明確給出了各個級別的安全等候時間,為立即、點10min、點30min、點1h、點2h。ATS提出,應當把患者最緊急的臨床特徵(如氣道危險)作為分診依據,生命體徵不能作為級別分診的唯一依據[4-5]。

加拿大預檢分診標準(CTAS)是在ATS的基礎上制定的,根據患者的主訴和症狀對患者進行分級,並用相應顏色表示,確定每個級別病人安全候診的時間,其中要求分別在15分鐘、120分鐘再次對2級和5 級患者進行評估[6]。此外,加拿大在CTAS的基礎上,制定了適用於兒童的分診標準。2003年研製推出了電子預檢分診系統(eTRIAGE),患者主訴等資訊錄入分鐘系統後,系統會根據患者主訴將其分到相對應的分診模組,當系統的分診情況和分診人員的判斷有差異時,分診人員可在系統中對結果進行修改並附上原因,實現電子智慧分診[7-8]。

英國曼切斯特分診系統(MTS)是由55個分診流程圖組成,用不同顏色表示救治順序,並要求醫護人員要在規定的時間內進行救治,顏色與救治時間相對應如下:紅色代表立刻救治、橙色為點10min、黃色為點1h、綠色為點2h、藍色為點4h,同時MTS要求患者病情發生變化或有其他需要時,要對患者進行再次評估。MTS預檢分診有6個關鍵鑒別點:病情或者症狀是否會危險患者生命、活動性出血、疼痛程度、發病劇烈程度、意識水準和體溫[9-10]。

美國急診嚴重指數(ESI)是20 世紀90年代末制定的,在分診時將患者病情嚴重程度與醫療資源需求結合在一起,根據以下4個關鍵因素依次進行評估分級:A.是否會死亡B.是否可以等待C.需要耗費多少醫療資源D.生命體徵是否平穩。ESI把醫療資源分類9類:心電監護、專科參與會診、實驗室檢查、X光檢查、特殊影像、靜脈用藥、血液製品使用等[11-12]。

3.2國內急診預檢分診進展

近20年來我國逐漸重視急診預檢分診,分診模式由簡單的分科分診轉變為根據病情嚴重程度分診的分級分診。《指導原則》和《流程》的發佈對急診預檢分診(急診患者病情評估、病情分級、不同治療區域分區)做了安排,但文件已近十年未更新。各醫院結合自身情況,借鑒國內外成熟模式制定適合自己使用的急診預檢模式。

由史冬雷、劉曉穎、周瑛執筆的《急診預檢分診專家共識》[1]一文中,從以下幾方面進行闡述:A.急診分診原則(急危重症優先就診、準確快速分級分區、動態評估及時預警、以人為本有效溝通),B. 急診預檢分診分級標準:預檢分診級別分為4級(Ⅰ級為急危患者,需要立即得到救治。Ⅱ級為急重患者,往往評估與救治同時進行。Ⅲ級為急症患者,需要在短時間內得到救治。Ⅳ級為亞急症或非急症患者。),C.級別評定標準:客觀評估指標、人工評級指標、分級顏色,D.響應時效與再評估機制。E. 急診分級分區管理(按復蘇區、搶救區、優先診療區、普通診療區、急診應急診室不同分區管理),F. 設置急診分診人員準入標準,G. 急診預檢分診就診流程(充分評估、準確定級、有效溝通、妥善接診、動態評估)。

表 1 急診預檢分診分級標準(2018 年版)[1]

4 存在問題與建議

4.1目前急診預檢分診存在問題

4.1.1尚未形成統一、規範、可操作性強的急診預檢分診標準

我國官方雖已發佈急診預檢分診文件《指導原則》和《流程》,但目前急診預檢分診體系不夠完善,尚未形成統一、規範、可操作性強的預檢分級分診標準。已有的文件內容較為籠統,指引模糊、缺乏詳細的量化分診標準,官方急診預檢分診政策文件更新慢,且欠缺相關配套制度,難以滿足快速發展的急診分檢業務需要。不少醫院在急診預檢分診中因分檢標準的客觀評估指標不足,仍依靠經驗進行分診。

4.1.2 急診預檢分診人員準入不達標、培訓不足

要準確、高效的完成急診預檢分診任務,除了要有統一、規範、可操作性的分診標準,急診預檢分診人員的準入也很重要,《流程》規定分診人員須有5年以上工作經驗,實際執行情況不佳,可能因標準過高或人手緊缺導致急診預檢分診人員準入達標醫院較少,調查結果顯示,只有約33%的醫院達到此要求,約五分之一的醫院並未制定急診預檢分診人員準入標準[13]。在目前尚未形成統一、規範、可操作性強的急診預檢分診體系和標準的情況下,各醫院急診預檢分診培訓的針對性、規範性較差,部分醫院急診預檢分診人員上崗前缺乏急診預檢分診崗前培訓,後續也缺乏定期、常規急診預檢分診培訓。

4.1.3 急診預檢分診資訊化與智慧化程度低

此前,有研究結果顯示:近50%的三甲醫院仍在使用手工登記的方法進行急診預檢分診登記,主要集中在我國中西部[13]。而在已使用資訊系統做分診登記的醫院中,急診預檢分診系統的智慧化水準較低,大部分使用急診預檢分診系統的,僅能做機械記錄與普通分診功能,未能智慧獲取患者資訊,並根據患者資訊智慧、自動分診。

4.1.4 急診預檢分診群眾知曉率低

    許多群眾對醫院實行急診預檢分診的目的和意義並不了解,急診患者容易因就診等候時間不同與醫護人員引起糾紛或産生過激行為。

4.2對策

4.2.1制定統一、規範、可操作性強的急診預檢分診標準

我國幅員遼闊,各地醫療水準差異較大、醫護人員水準同質化低,建立統一、規範、可操作性強的急診預檢分診標准將有利於提高各地區各醫院急診預檢分診水準、保障急診患者得到更及時、有效的治療,特別是對醫療水準和醫院管理水準較低的醫院將起到較大的幫助。因急診預檢分診標準專業性強、複雜程度高,由國家權威部門建立統一、規範、可操作性強的急診預檢分診標準意義重大。建議在考慮各地區各醫院醫療水準及醫療資源配置的情況下,制定體系完善、具備客觀、具體的評估指標、分診標準量化、可操作性強的急診預檢分診標準。內容應涵蓋分診原則、分級標準、級別評定標準、急診分級分區管理、急診預檢分診就診流程等[1],並制定配套文件及詳細的操作指南,如預檢分診量表、急診預檢分診培訓指導教材等。在急診預檢分診標準文件出臺後,定期根據醫療發展需要及執行中出現的問題對文件進行更新。

4.2.2建立科學合理的急診預檢分診人員準入制,加強培訓

    急診預檢分診人員準入情況不理想,也使我們思考:能否根據我國國情和未來急診預檢分診的發展方向,制定更科學、合理的人員準入標準及配套辦法,把人員的資質、技能水準、培訓及考核情況納入準入制度。加強急診預檢分診人員培訓,舉辦準入前培訓及定期常規系統理論、操作技能、人文關懷培訓,創新培訓方式,使預檢分診人員熟練掌握分診標準,能快速、準確完成急診患者的評估與分診[14]。

4.2.3 加強急診預檢分診系統資訊化建設

加強急診預檢分診系統資訊化建設,使系統不僅能自動採集、儲存、查詢患者資訊,還能整合、分析患者數據,根據分析結果自動分診。系統還應具備對急診患者就診全過程進行監控與提醒的功能,特別是對於需重點觀察和多次評估的人員,可隨時檢測已分診患者情況、提醒分診人員對特殊患者進行再次評估,逐步提高急診預檢分診資訊化與智慧化水準[15-16]。

4.2.4 加強急診預檢分診宣傳

社會及醫院應加大對急診預檢分診意義的宣傳,使急診患者理解急診預檢分診的意義,避免因觀念不同、等候時間長或誤認為被插隊而與醫護人員發生衝突,避免醫療糾紛[17]。

參考文獻

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