清華醫管論丨三級醫院多學科聯合門診的現狀與探索

近5年,三級醫院開始聚焦多學科協作診療模式的發展,主要應用於腫瘤、內分泌、心血管疾病以及急危重症的治療,但是目前多學科聯合門診在我國尚處於探索階段。

【摘要】

多學科診療(Multidisciplinary team, MDT)以成為現代醫學模式的重要發展趨勢。近年來,多學科聯合門診成為了三級醫院探索門診醫療服務模式創新的新路徑,具有簡化就醫流程、提高診療效率、改善患者就醫體驗、提升患者滿意度等優勢,實現門診資源的整合與高效利用,最大限度發揮三級醫院的學科優勢。但是目前,多學科聯合門診在我國尚處於探索階段,欠缺統一的管理、流程規劃及與之相配套的制度和政策支援。

正文

多學科協作診療(Multidisciplinary team, MDT)是指依託兩個以上相對固定的學科專家團隊,在特定時間、特定地點針對患者病情展開臨床討論,制定規範化、個體化、連續性的綜合診療方案[1]。MDT模式以患者為中心,旨在提高臨床診療效率及醫療服務品質[2-3]

近年來,多學科聯合門診成為了三級醫院探索門診醫療服務模式創新的新路徑,較之專科門診模式,對於疑難病患者、合併症較多的慢性病、危急重症患者,多學科聯合門診可以簡化就醫流程、提高診療效率、改善患者就醫體驗、提升患者滿意度,形成多學科協同機制,實現醫療資源的整合與高效利用,最大限度發揮三級綜合醫院的學科優勢。但是目前,多學科聯合門診在我國尚處於探索階段,欠缺統一的管理、流程規劃及與之相配套的制度和政策支援。本文結合我國醫療政策背景,基於我國多學科聯合門診的發展現狀,對其發展中面臨的問題進行闡釋並提出建議。

1. 研究背景

1.1 MDT國際發展現狀

1965年MDT診療初見雛形,美國加利福尼亞州制定了智障兒童多學科諮詢門診發展規劃[4]。20世紀90年代,美國首次提出了“多學科協作會診”的概念[5]。此後,英國將其運用於社區保健、腫瘤治療領域[6],同時德國、法國、義大利等國家也不斷推廣和完善MDT診療模式,康橋醫院、麻省總院、梅奧診所等國際頂尖醫療機構均是MDT診療模式實踐的先驅。目前,在很多國家,MDT已成為腫瘤診療的必要環節[7、8],多個歐美國家的癌症診治指南中明確規定,癌症患者必須經過MDT會診方可接受進一步治療[9]

1.2 MDT國內發展現狀

2011年衛生部制定的《三級綜合醫院評審標準實施細則(2011 版)》中指出:對疑難危重患者、惡性腫瘤患者,實施多學科綜合診療,建立協作機制[10]。2015年中國醫師協會外科醫師分會多學科綜合治療專業委員制定了《MDT的組織和實施規範(第一版)》[11]。2017年國家衛生計生委、國家中醫藥管理局聯合印發《進一步改善醫療服務行動計劃(2018—2020年)實施方案》,明確提出創新醫療服務模式,形成多學科聯合的新時代醫療服務格局,要求醫院開設多學科診療門診,為患者提供“一站式”診療服務,並對多學科診療提出了做出了具體要求[12]。2018年國家衛健委印發《關於開展腫瘤多學科診療試點工作的通知》(國衛辦醫函〔2018〕713 號 ),同時制定了《腫瘤多學科診療試點工作方案(2018-2020年)》[13],旨在規範MDT腫瘤診療流程,提高診療水準和管理品質。

自1981年四川大學華西醫院結直腸外科組建了我國最早的MDT團隊以來,國內許多醫院都相繼開展了MDT診療服務。呂藝芝[14] 等對全國三甲醫院進行隨機抽樣,選取208家三甲醫院,就MDT診療模式進行問卷調查,結果顯示,近5年,三級醫院開始聚焦MDT診療模式的發展,目前主要應用於腫瘤、內分泌、心血管疾病以及急危重症的治療。

2.MDT聯合門診的優勢

現代醫院管理及分級診療制度指出,未來三級甲等醫院主要承擔疑難病、危急重症的治療。通過構建醫聯體、分級診療等實現醫療資源的縱向整合,引導、鼓勵患者改變就醫習慣,一些常見病、多發病及盡選擇去基層醫療機構就診,有效釋放三級綜合醫院的部分人力和物力,使之更好的承擔教學、科研以及疑難病、危急重症的診療工作。MDT聯合門診可以發揮三級醫院的學科優勢,加強團隊協作,提升醫護人員對疑難病、危急重症的應對能力,同時也符合國家對三級綜合醫院未來的發展定位。

其次,隨著人民物質水準的提高和醫學的發展,患者對臨床療效的期待值不斷提高,就診需求從“細”而“專”的專科服務轉向了“精”而“全”的多學科協作 [15]。對於疑難病、危急重症患者,MDT聯合門診可以最大限度降低患者的就醫成本,彌補專科精細化帶來的局限性,為患者提供一站式門診服務,節約患者往返于各專科門診的就診時間,同時也節約了經濟成本。MDT聯合門診以多學科視角,對疾病進行綜合評估,最終制定出適合患者的個體化治療方案,最大限度提高了患者的診療效率,提高疾病救治率同時改善了患者的就醫體驗。

此外,我國醫療衛生改革正在探索建立能夠體現醫生價值的績效制度,開展多學科協作診療,發展多學科聯合門診也符合我國醫改的目標和要求[16]

3. MDT聯合門診存在的問題

目前,多學科聯合門診有利於加強多學科協作融合、優化治療方案、提高診療效率和提升患者滿意度等優勢均已形成共識[17],但由於欠缺政策法規支援、缺少完整的體系及流程構建,我國三級綜合醫院MDT聯合門診在推廣和實踐過程中面臨諸多困難。

3.1 政策缺乏

目前,雖然國家對鼓勵開展MDT聯合門診進行了許多政策性引導,但由於缺乏具體的政策支援,例如:MDT的適應症、MDT門診團隊人員構成標準、門診收費標準、醫保銜接制度、醫務人員績效標準等,制約了MDT聯合門診的發展[18]

有學者研究發現,阻礙MDT聯合門診發展的首要原因是收費標準的缺乏[14],由於缺乏統一的收費標準和醫保政策,一些醫院將MDT門診列為特需醫療或醫院國際部服務項目,無形中加重了患者的經濟負擔,違背了國家倡導的“以患者為中心”、“公立醫院體現公益性”的服務初衷。

3.2 團隊協作度低

MDT聯合門診的開展需根據疾病組建穩定性較強的MDT診療團隊,固定的學科團隊是開展MDT聯合門診得以開展的基礎。由於我國醫學教育以專科教育為主,特別是三級公立醫院的醫生大多數接受的是專業性較強的專科教育,學科協作意識薄弱,難以適應MDT模式,教育模式的滯後也對MDT團隊協作産生了消極的影響[19、20]。此外,由於分級診療仍在完善階段,社區、基層醫療能力有待提高,加之患者的就醫習慣尚未改變,三級醫院醫生工作繁重,無論從精力、時間還是個人意願上,都無法給予MDT聯合門診更多的關注。

3.3欠缺質控標準和評價體系

MDT門診評價體系的缺乏也影響了醫生工作的積極性,MDT聯合門診應當設立怎樣的質控標準,制定之相適應的績效獎勵機制,如何平衡好專科發展和MDT學科發展,都是目前亟待解決的問題[18]

3.4患者認知度不高

目前,患者對MDT門診模式的認知度不足,醫院在組建MDT診療團隊,開展MDT聯合門診的同時,一定要重視社會宣傳,向大眾普及MDT診療模式及其優勢。同時,提高門診導診的專業度,根據所患疾病,規範、科學的引導、協助患者在就診時進行合理選擇。

4.思考與建議

4.1政策引領發展

研究表明,大多數醫院管理者對本院MDT流程的滿意度偏低,我國MDT聯合門診開展情況並不樂觀[14]。 缺乏配套政策支援是造成這種局面的首要原因,對於MDT聯合門診的組織、收費、激勵方式以及醫保銜接都缺乏相應的政策引導。為促進我國MDT聯合門診的發展,政府需要將其納入改善醫療服務的行動計劃中,完善配套的政策法規,對MDT聯合門診的考核制度、評價標準、就診流程、醫保銜接、MDT醫學教育等問題制定出合理的指導原則。

4.2構建評價體系

2019年國務院辦公廳發佈的《關於加強三級公立醫院績效考核工作的意見》中強調,現代醫院績效考核制度要有效體現醫務人員技術勞務價值[21]。MDT團隊具有扁平化、跨學科、結構模糊等特點[3],醫院應當建立合理的評價體系,減少因利益分配不均、組織激勵不充分帶來的負面影響。目前,MDT聯合門診缺乏統一的績效評估體系,建立合理的績效獎勵機制合理評估MDT團隊中各學科以及每個成員的團隊貢獻度,最大限度體現團隊成員價值,有助於提高醫生參與MDT聯合門診的積極性,有效推動MDT聯合門診的發展。

4.3完善人員配置和診療規範

醫院管理層需做好MDT聯合門診的頂層設計。首先,結合各醫院學科特點,根據疾病譜以專科為基礎進行合理的人員配置,組建人員固定、梯隊合理的MDT聯合門診團隊。各MDT團隊成員的職稱資質、臨床經驗應具有統一標準和要求,團隊負責人不僅具有較高的業務素養,還應具有一定的整合、管理能力。其次,必須制定出疾病治療的規範流程,根據患者疾病及當前治療狀況,以指南作為金標準,制定合理的臨床路徑。所有就診的患者都需要建立門診檔案,完善門診病歷,嚴格隨訪制度,盡可能為患者提供全週期的診療服務。

4.4構建MDT聯合門診智慧服務系統

2019年國家衛健委印發了《關於印發醫院智慧服務分級評估標準體系(試行)的通知》[22],對醫院資訊化建設提出了要求和評估標準,倡導應用資訊技術改善患者就醫體驗。2020年國家衛生健康委在《關於進一步完善預約診療制度加強智慧醫院建設的通知》中對智慧醫院門診預約制度提出了新的要求[23]。美國Wexner醫學中心應用集資訊發佈、臨床工作、患者管理多種功能為一體的管理平臺開展多學科協作[24]MDT聯合門診的構建需納入智慧醫院建設體系,依託資訊技術,科學、合理的構建便捷、高效的MDT聯合門診智慧服務系統將成為未來MDT聯合門診高效、高品質發展的重要基礎。

4.5開展中西醫結合MDT門診

2021年06月10日國家衛生健康委印發的《關於進一步加強綜合醫院中醫藥工作推動中西醫協同發展的意見》[25]中提出,醫院應當鼓勵中醫類別醫師加入多學科診療團隊(MDT),積極探索開展中西醫協同攻關,形成急危重症和疑難複雜疾病的中西醫結合診療方案。《意見》為未來MDT門診學科構建提供了新的發展方向,進一步豐富了MDT門診的學科內涵。三級醫院應當將中醫納入多學科會診體系,積極開展中西醫結合MDT門診,大力倡導中西醫合作,發揮中醫藥優勢,進一步提高三級醫院對於急危重症和疑難複雜疾病的診療水準。

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