醫保支付改革勢在必行,如何在控費和品質之間尋得平衡?|2021健康界峰會

醫保基金安全是公立醫院的責任,醫保基金是13億參保人的救命錢,要在各個層面上保證其安全。

醫保支付方式改革政策“組合拳”接連出擊,“有序”和“適度”作為目標,“控費”和“保質”作為任務,公立醫院從實際出發,在運營與管理之間尋覓良方。那麼,在支付改革形式下,醫保精細化管理的正確路徑是什麼?DRG和DIP付費模式的未來又將走向何處?基藥目錄的調整又將給醫院帶來哪些影響?

5月22日下午,在2021健康界峰會“醫保精細化管理分論壇之支付改革新策略”會上,衛生監管部門領導、專家學者、醫院管理者等共聚一堂,探討基於DRG/DIP付費模式下的公立醫院醫保精細化管理實踐。

支付改革勢在必行,如何理解其內涵?

本次分論壇得到了凱西醫藥的大力協助和支援。據悉,凱西的多款藥品已在中國上市,集中在新生兒領域和呼吸領域。當天,凱西醫藥首席業務運營官何尉聰介紹了多款藥品在市場中的份額和上市表現,包括固爾蘇、啟爾暢等藥品,希望凱西藥品能夠進入國家基藥目錄。

可以説,自國家醫保局成立之後,國家就在大力地推動醫療服務領域的支付方式的改革,先後在全國30個城市開展DRG付費的改革試點,在全國71個城市推行DIP的改革試點。針對醫保支付制度改革的一些新方法、新應對策略,與會專家們各抒己見。

要厘清公立醫院醫保的管理問題,首先需要解決認識論上的問題,其次才是方法論上的問題。那麼如何正確認識醫保管理的新環境?如何看待醫院與醫保之間的關係?北京協和醫院總會計師向炎珍給出了她的答案和理解。

在她看來,支付改革勢在必行,而且從目前醫改的情況來看,改革已進入深水期和攻堅期。她認為,無論哪種改革方式都有其必然性和必要性,一方面是醫保基金管理的要求,另一方面是健康中國戰略實施的必然要求。

數據顯示,截至2020年底,全口徑基本醫療保險參保人數達136100萬人,覆蓋面穩定在95%以上。其中參加職工基本醫療保險人數34423萬人,參加城鄉居民基本醫療保險人數101677萬人;全年基本醫療保險基金(含生育保險)總收入、總支出分別為24638.61億元、20949.26億元,年末基本醫療保險(含生育保險)累計結存31373.38億元,大約1/3為個人賬戶結余。

“醫保基金安全是公立醫院的責任,醫保基金是13億參保人的救命錢,要在各個層面上保證其安全。”向炎珍説道。

值得注意的是,老齡化時代的帶來,可能是醫保基金安全面臨的一個最大的威脅。對醫院和醫生來説,應該從法律和經濟責任的角度來看待醫療行為,醫院有義務提供性價比高的醫療服務,同時,醫院發展要走高品質發展的創新之路。

在醫保精細化管理這一問題上,向炎珍認為,最大的差距在於資訊化和數字化的水準,包括全局統籌性、三大庫統一標準和數字化路徑。

無獨有偶,廣東省人民醫院副院長袁向東也尤其強調了資訊化的作用。他認為,DIP支付下的醫院管理,首先要思考的是如何加強資訊化建設,通過智慧醫療、電子病歷評級等提升醫院的資訊化水準。同時要透徹理解政策,推動建立管理的MDT。

關於DRG付費模式的問題,重慶醫科大學附屬第一醫院副院長呂富榮認為,DRG將帶來管理上的挑戰,醫院以收入為中心的時代將結束,以成本為中心的時代已到來,醫院效益取決於成本控制的能力,“多勞多得”將成為歷史。

在浙江省人民醫院副院長孟旭莉看來,DRG付費下的醫院管理應加強運營管控,做精做細。管理出效益,省錢就是掙錢。

DRG和DIP付費模式將走向何處?

從國家層面來講,對醫保支付提出的目標就是管用高效。那麼未來DRG和DIP支付改革的趨勢將是怎樣的?國家衛生健康委衛生發展研究中心醫療保障研究室主任顧雪非從國家頂層設計的角度,分享了他的看法。

根據中發〔2020〕5號文要求,醫改將逐步完善醫保基金總額預算辦法,推進大數據應用,逐步建立按病種、按疾病診斷相關分組付費為主,按床日、按人頭、按服務單元付費等協同發展的多元複合型支付方式,探索醫療服務與藥品分開支付。

那麼為什麼一定要進行支付方式的改革?實際上,在醫療保險支出方面,常常存在兩大風險,一是事後道德風險,包括騙保和濫用醫療,這在所有的公共制度上都普遍存在;二是事前的患病風險,因為疾病缺乏控制和管理。這就意味著,傳統的付費模式是不可持續的,應對之策只能是進行支付改革。

“全球範圍內的付費方式改革都是從‘回顧性’轉為‘前瞻性’。”顧雪非説道,嚴格意義上來講,DRG屬於前瞻性的付費方式與回顧性付費方式的結合,但它也是有缺陷的。因此不管採取什麼方式,付費方式都應該是一種組合,按項目付費、DRG、總額預算這三種方式是共存的。

武漢大學人民醫院副院長萬軍也談到了支付的趨勢。

他表示,醫療機構的醫保付費,從項目付費、打包付費,到今天的DRG付費、DIP付費,未來一定會轉變為區域付費,也就是在一個區域內,由一家大型醫療集團或大型公立醫院形成主導,把周邊的一些醫療機構,例如社區服務中心,包括家庭醫生,以及很多的康復機構聯合起來,共同為區域內的人群提供醫療服務,正如美國目前的做法和實踐。

國談藥物政策下,醫院如何保障基藥目錄?

在支付方式改革的帶動下,整個醫療服務領域也推出了多項政策,包括藥物和耗材的帶量採購,這些舉動對整個醫療服務市場産生了非常大的影響,各家醫療服務主體也出現了一些有意或無意、主動或被動的改變。

同濟大學附屬同濟醫院副院長梁愛斌表示,在醫院的整個經營過程當中,藥物的收入和支出佔到所有經營活動的1/3,但這部分幾乎不創造收益。

在這種背景下,如何保障藥物的基本目錄,包括國談和帶量採購的品種,醫院是否有必要把每一種國談藥物都引入到醫院裏來,在引進的過程中又該如何進行?尤其是現在國談藥物當中的靶向藥抗腫瘤藥物越來越多,如何使用這些靶向藥物?

梁愛斌分享了上海的國談落地經驗,包括設定6個月的過渡期,調整抗腫瘤藥物的支付比例和範圍,部分國談藥品僅限門診使用,以及規範醫保結算的途徑等等。同時,在定點醫院也設置了一些要求,如藥品目錄的調整要按照流程進行。

那麼在醫保控費的要求下,醫院如何合理地優化藥品費用?四川大學華西第二醫院副院長張伶俐談到了基藥目錄調整和醫保控費之間的關係。她認為,科學的基藥目錄、積極的配套政策以及合理的臨床使用是優化藥費控制的重要舉措。

梁愛斌認為,在落實基藥目錄調整的工作時,醫院首先要做的是統一思想、提高認識,其次是明確責任、細化落實,第三是吃透政策、逐級培訓,第四是及時溝通、化解矛盾,同時要多進行正面的宣傳和引導。

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