前言：激蕩宿遷的醫院拍賣聲

“我宣佈，醫院以200萬元拍賣成功！”這是從5年多前開始，在江蘇北部的農業大市宿遷，從城市到鄉鎮最令人心神激蕩的一句話。句式完全相同，語氣都鏗鏘有力，只是地點和成交金額有異。

拍賣槌聲響過之後，一批根本沒有幹過醫療行業但腰纏萬貫的老闆、一些沒有多少資金但卻有創業雄心的醫生，粉墨登場成為私立醫院的院長、董事長……當然，與此相映襯的是，一個個主持改革的官員被圍攻，一場場人頭攢動的拍賣會上響起了陣陣抗議和反對之聲……

從那時到現在，以公立醫院私有化、也就是俗稱的“賣光”為主線的宿遷市醫療衛生體制改革，一直成為人們關注的焦點，並使當地一度陷入從“好得很”到“糟得很”的兩極搖擺之中。

從那時到現在，全市135所鄉鎮以上公立醫療機構，有134所完成了産權置換，改造成了股份制、混合所有制、個人獨資等多種類型的醫療機構，實行民有民營。拍賣所得的近4億元的資金，進到了宿遷市醫療衛生事業發展的基金專戶上。

與之相配套的，還有宿遷市按照“四分原則”打出的改革組合拳———

一是“管辦分開”，政府由辦醫療變為管醫療，在醫療領域，政府當裁判、教練和導演，不當運動員和演員，各類醫院由政府主辦變為政府扶持，社會多元化興辦；

二是“醫衛分離”，嚴格界定衛生和醫療兩個領域的職能，實行政府全額出資辦公共衛生，民資辦醫療；

三是“醫防分設”，在全市100多個鄉鎮分別設立鄉鎮防保所和鄉鎮醫院，防保所履行公共衛生職能，由政府主辦，鄉鎮醫院履行醫療服務職能，進行股份制和民營化改造；

四是“醫藥分家”，這一條作為改革的遠景目標，至今還在探索之中。

5年多過去了，宿遷這場涉及醫療衛生體制根本的改革到底進展如何，能給當下依然沒有明晰答案、但卻涉及每個民眾切身利益的“醫改”帶來什麼樣的啟示？

政治悖論———衛生局長首次回應：“賣”光了我的“權”更大

3年前，宿遷醫改正值風生水起之時，來調研的一位上級領導聽説醫院全賣光了，禁不住質問市衛生局局長葛志健：“那你還是不是衛生局長？”

這一問，曾讓負責改革具體事宜的葛志健很是“瞠目結舌”。的確，“賣光式”的醫改如果從根本上動搖了衛生行政部門、實際上也就是政府對醫院的監控，放任自流，想像中的結果是可怕的！

在此後幾年，面對眾多媒體記者的採訪中，葛志健一提到此事除了嘆氣沒有下文。現在，3年過去了，葛志健終於打開話匣，要通過本報記者第一次作出回應：“我的切身體會是，醫院賣光了，表面看起來權力被架空了，衛生局對幾百個處級、科級幹部的推薦權、任免權沒了，衛生局長也不再是管理醫院人、財、物的‘總院長’了，但我感覺自己在衛生界的權力、威望和影響不是小了，而是大了。”

3月1日，記者正在對葛志健進行採訪時，宿遷市紅十字眼科醫院的李院長闖進他的辦公室，手裏拿著剛剛請人設計好的醫院新就診大樓效果圖，要請葛局長過目定奪。李院長剛一離開，葛志健正好就此注解———

過去這樣的事情是根本不存在的。過去衛生局經費有限，能給醫院的不多，但按照體制，人、財、物，管的東西一樣不少，偶爾給些大項目，也是上面從頭管到尾，院長們對局長們煩著呢，像私立的眼科醫院這樣完全自己籌資蓋的大樓，按照過去的邏輯，更是怕你衛生局插手搞名堂。

現在不同了，院長恨不得整天圍著衛生局轉，不僅諮詢政策，還生怕一個重要資訊漏掉。更關鍵的是，醫院的“生死權”還捏在政府的手中，監督、檢查、審批成了衛生行政的主要職能，過去院長們不看這個，醫院生與死，與他的個人利益沒有瓜葛，但現在體制變了，醫院成了院長們的命根子，他不“求”你才怪呢！

權大了，不該管的碎事少操心、不操心，該管的大事多起來，在葛局長看來，對衛生局是好事。但也有人擔心會滋生出新的權力尋租的空間。衛生行政部門監管的權利能否完全用好，人們還持觀望態度。

前一陣子有人在宿遷鄉村暗訪後發現，在醫改後新冒出的400多個醫療機構，特別是個體診所中，有個別明顯不符合條件的也能矇混過關，拿到行醫資格證。責權利永遠是三位一體的，能否真正確保不出現劣質的個體診所和偽劣藥品？這個問題現在下結論，似乎還為時尚早。

倫理悖論———私立醫院全打“公益招牌”

過去的邏輯是：公立醫院是標準的非營利性醫院，最能代表國家的公益目的。宿遷醫改的政策規定，醫院私有化之後，營利還是非營利，性質自定。

結果，絕大多數醫院選擇了營利性質。由此導致人們最大的擔憂是：如果唯利是圖橫行，醫療機構的公益性質將喪失。

擁有175萬人口的沭陽是宿遷醫改的發源地。而仁慈醫院則是沭陽醫改後創辦的第一家民營醫院。更特別的是，由於起家靠的是5個醫生湊起的股份，創辦資金有限，為了享受政府的免稅政策，仁慈醫院自願選擇“非營利性質”。也正因此，這家醫院成了沭陽縣民營醫院的“公益晴雨錶”。在縣城，他們最早推出“掛號免費”政策，按其門診量測算，僅此一項一年讓利百姓近20萬元。

循著“公益到底”的思路，仁慈醫院從2000年誕生之後，扮演了整個沭陽縣城醫療行業的“攪局者”。你縣人民醫院有人才，我這裡就用高薪和老關係挖，結果仁慈醫院把縣醫院40歲出頭的業務骨幹挖走了一大批，逼得人民醫院一方面對現有人才的培養給予前所未有的重視，另一方面在網際網路上面向全國招賢。一家三甲醫院的泌尿科主任也因此“下嫁”到了沭陽。

縣人民醫院的收費標準定了，仁慈醫院比它再降1／3。這兩家上項目、上設備、上硬體、挖人才的較量，逼得第三方———縣中醫院一面豐富治療科目，擺脫中醫“一招鮮”的困境，另一方面同樣以1000萬元為單位加大投入。

競爭的結果，讓當地的老百姓很高興。至少當前，可以有效緩解他們的看病貴、看病難問題。

當然，“公益”是要有底氣的。仁慈醫院的佘院長告訴記者：醫院沒有一個閒人，成本控制方面沒問題，200張床位，員工200多一點，基本上沒有再精簡的空間了。正是在對“公益”的追求中，仁慈醫院“生意”日益火爆。到去年1月28日，經過5年積累後，醫院的股東數從最初的5個增加到40多個，又建起了10層高的新就診大樓，總投入高達3000多萬元，一舉確立了沭陽縣城醫療“三巨頭”之一的位置。據了解，這些大手筆投入的主要來源是營業收入，還有內部集資和銀行貸款。

與仁慈醫院一樣，大多數定位為營利醫院的鄉鎮醫院同樣看重“公益招牌”。

走進距離沭陽縣城還有20公里的新河鎮醫院，40多歲的院長李金忠原來是衛生院的一名普通醫生，2001年6月，正逢老院長退休，他積極響應改制的號召，多方籌資163萬元，買下了醫院。

新河醫院對“公益招牌”的看重，體現在一個個細節中。這裡專門設了面向獨生子女、殘廢軍人等的優撫病房，價格優惠；獨生子女不收掛號費；病房的條件也很好。

沭陽縣衛生局的一位負責人對新河醫院的深刻印象來自其剛改制後的那個夏天，整個醫院只有一台電扇，但卻放在病房裏，而不是院長辦公室。3月2日，面對記者來訪，李金忠院長顯得有些跼踀———改制快5年了，整個醫院裏，惟一沒有任何變化的就是院長辦公室。談起降藥價，李院長如數家珍一般，阿奇黴素過去30多元，現在20元；過去賣3元的阿莫西林，利潤已經很薄，現在還是降到了兩元……

記者採訪時，正趕上一位叫劉迅寶的病人剛做完闌尾手術不久，雖然家不在本鎮，但還是選擇了新河醫院。一旁照料的家屬告訴記者，這裡看病衛生，一個手術比別的醫院要便宜四五百塊錢。

當然，在公益內容的競爭上，各有各的高招兒和亮點。

在向病人廣泛散發的《沭陽縣人民醫院報》上，醫院公開宣佈：專門開闢“綠色通道”，對無陪護、無款的重症傷病員實行先搶救、後補辦各項手續；承擔全院230名離退休老幹部的生老病死的費用開支；承擔全縣一部分老幹部的醫療包乾超支費用等。醫院的一位負責人告訴記者，這可是眾多的公立醫院根本不敢説的承諾，有些即使做了也不敢説，怕的是陷入“公益無底洞”。

還是當地一位老百姓道出了真諦：要是不給病人點好處，誰來看病啊！

不僅如此，改制後，追求利益最大化的私立醫院，卻有效解決了公立醫院的一個“頑疾”———紅包和回扣。

在沭陽縣人民醫院，董事長周業庭和他聘任的藥房主任簽訂的《工作合同》中就有一個硬杠杠：本院藥品的進價只要超過其他醫院的5％，立即走人。在寶貴的工作崗位和同樣誘人的藥品回扣之間選擇什麼，大家心裏都十分清楚。

在仁慈醫院，儘管沒有這樣有“殺氣”的工作合同，但照樣有“潛規則”在起作用。負責藥房的是醫院的40個股東之一。其他的39個股東，都是醫療行業的老把式。按該院佘院長的話説：什麼藥進價貴了，瞟一眼就知道。你要是搞什麼貓兒膩，就要準備好股東大會上把你開除。

在新河這樣總共只有不到20名職工的私立小醫院，院長直接掌控藥品進口，對進價的控制毋庸多言，貴一分錢，那都是“割自己的肉”。

經濟悖論———看病費用降低了醫院收入上去了

公益招牌能打多久，最終還要靠“經濟悖論”的支撐———看病費用降低，但醫院收入必須上去。

賣醫院讓衛生局有了一筆閒錢。醫院私立之後無需政府直接投入，但財政預算還在。這兩項加起來，讓政府有了“托市”的底氣。醫改5年來，當地的醫療保險、特別是農村公開醫療統籌從無到有，目前已覆蓋全部農村人口的90％以上，每人平均年標準為50元，全國領先。各家醫院都設立了專門的醫保窗口，住院病人這邊結清了醫院的賬目，那邊電腦程式一啟動，可以很快從醫保窗口報銷拿到現錢。

政府給好政策，成敗關鍵還要看醫院練內功。小到像新河這樣的鄉鎮醫院，胃切除、闌尾炎這樣的手術，現在都可以做，脾臟縫補、腎結石手術、心肌梗死搶救等高難項目，因為重金引進了“高人”，現在也可以做，單病種（指沒有別的並發癥）的價格比縣裏便宜好幾百元，優勢一下就出來了。新河醫院的門診收入由過去常年的16萬元下降到現在的12萬元，但門診損失手術補，手術總量比過去增加了近40％，大手術增加，這一塊的收入過去是80萬元，現在則翻了一番。

大一點的醫院也是如此。調查顯示，平均處方值，2002年沭陽縣人民醫院是44．45元；改制後至今降到了39．23元；平均住院日從11．5天下降到8．6天，但醫院的收入，已經從2002年的4830萬元，迅速攀升到8140萬元，光是一個骨科的進賬，就從180萬元增長到720萬元。

決定醫院生存的收入指標的提高，也讓醫生的收入高了。現在，同樣的職稱，宿遷的醫生比周邊地區同行收入每月至少多出近1000元。鄉鎮醫院的醫生，一個月最多的也能拿到4000元。有無醫療技術，成了決定收入的最關鍵因素。

記者在沭陽縣人民醫院了解到，過去“公立”時期，一個後勤崗位的幹部為了獎金少20元，可以跑到院長的辦公室拍桌子，現在後勤崗位和醫技崗位的收入差距，已經拉大到五六倍，誰也沒有脾氣。不想幹，可以走人。

當然，“經濟悖論”並不總是成立的。在宿遷，既有沭陽縣人民醫院改制3年來的輝煌和新河醫院的新生，也有當年拍賣出的醫院（以原來的鄉鎮衛生院為主）因為經營無方、資金缺乏，已經被倒手3次的殘酷現實。

評價悖論———“好模式”至今難複製

對一項改革成效或價值大小的流行性觀點是，要看是否能大範圍推廣。但宿遷這個幾年來雜音越來越少的醫改模式，至今沒有一個被完全複製的典型例證。當地的衛生行政官員向記者坦承，來學習參觀的很多，光是接待採訪的記者，一年就有近500人次。部分地方借鑒經驗、取得成功的也很多，但完全意義上的複製，沒有。

宿遷市委宣傳部副部長張莉當年做沭陽縣的父母官時，是這場改革的推行者和實踐者。她至今記得5年前大家悄悄繞路走的尷尬———前門都被靜坐的職工堵住了。雖然事後了解，陳情鬧事的大多是沒有一技之長、一改革就知道自己的利益要受損失的人。但也正是這些，當時卻在很大程度上左右著人們對改革的評價，同時也加大了改革推進者的心理壓力。

學衛生專業科班出身、在行業已有幾十年經歷的宿遷市衛生局局長葛志健説，人言可畏。有人説大家本來都不情願搞什麼改革，就是市委書記仇和（現已升任江蘇省副省長兼宿遷市委書記）硬壓著我們幹，目的就是撈政績。但實際上，都是我們主動要改革。

對改革成敗或成效的評價體系沒有一個固定的模式，這可能是讓推進改革者最頭痛的事情。

曲折的過程令宿遷的醫改推進者們至今難以忘記。也正因此，幾年來面對蜂擁而至的新聞媒體，當地採取的是極其保守的策略，基本上是只幹不説。

5年後的今天，宿遷當地政府終於不再沉默。今年2月18日，他們一改幾年來的低調，籌劃大面積宣傳改革的做法，同時下發《關於進一步加快民營醫院發展的意見》，與5年前掀起改革浪潮的《關於鼓勵社會力量興辦醫療衛生事業的意見》形成了延續。新的《意見》中明確規定：到2010年，民營醫療資産要佔到全市資産總量的75％以上，企事業單位、社會團體、公民個每人平均可依法採取獨資、股份、聯辦、合作和中外合資等多種形式申辦民營醫院。

新的《意見》還規定，衛生行政部門要公開醫療機構設置規劃、醫院準入規模標準，鼓勵民營資本到醫療資源薄弱地區興辦規模醫院。對符合準入標準的民營醫院應及時核發證件，不得設置任何審批障礙。

從2006年起，宿遷市財政每年安排激勵民營醫院發展專項經費，對市區投資3000萬元以上、縣級投資1000萬元以上、鄉鎮投資300萬元以上的民營醫院，最高按投資額千分之五進行獎勵，非營利性民營醫院的用地可申請劃撥使用，與公立醫院享受同樣的減免相關費用的政策。

或許專家們所説的“市場失靈”，在宿遷短短5年的“市場化”醫改進程中還沒到爆發期。記者目前能看到的只是，過去公立醫院沉積的許多弊端，的確在這場“私有化”的進程中得到明顯根治。

但至今，無論是宿遷方面或者是相關專家、官員，還沒人敢斷言宿遷醫改真的就能徹底根治中國普遍存在的看病難看病貴問題。正如宿遷衛生界一位人士所説，“還需要相當長時間的摸索”。