——對海南省儋州市4個鄉鎮農村醫療衛生與社會保障現狀的調查

前不久，中國（海南）改革發展研究院“農村公共事業現狀調查小組”對儋州市和慶鎮、雅星鎮、光村鎮、白馬井鎮等四個鄉鎮的農村公共事業現狀進行了調查。調查對象涉及80戶農戶，有效問卷64份，涉及64戶362口人，本文就有關農村醫療衛生與社會保障現狀作一個説明。

（一）農民醫療開支主要用於小病防治和重病治療，“有病無錢醫，因病致貧”現象嚴重。

調查顯示，受訪者2002年戶均醫療開支為76.7元，每人平均開支僅13.6元。農民醫療開支主要用於小病防治和重病治療，73.4%的農村家庭的醫療開支主要用於發燒感冒等無須住院的小病防治；40.6%的農村家庭醫療開支用於治療重病，包括肺結核、嚴重的胃病、膽結石等；35.9%的農戶把錢花在檢查與預防上，但對多家農戶的深入訪問發現，這並不能説明多數農民已經改變“以治為主，預防不重要”的觀念，2003年多數農民增加了檢查和預防的醫療開支，主要原因是年初的SARS肆虐，以及去年5、6月份兒童乙型腦炎流行引起恐慌。

值得注意的是，只有9.4%的家庭醫療主要開支用於生育，據了解，大多數的農村孕婦産前不檢查，為了節省費用，到價格低廉、衛生條件差的非法診所、甚至在家中生産，産後遺留下來的疾病嚴重影響了婦女的健康，和其他慢性疾病一樣，不到萬不得已，農民是不會到醫院就醫的。面對日益上漲的醫療費用，大多數農民或者延誤就醫小病拖成大病，或者因病致殘、致貧。在農村，人們視病如虎，家裏人得了病怎麼辦？大部分調查對象稱，“躺一兩天”或“喝些自製的涼茶、草藥”。醫療所和醫院收費過高是一大原因：據一些農戶反映，治感冒在私人診所至少二三十元，到鎮衛生院或市醫院可能是上百塊；如果是重病，一個家庭可能傾盡兩三年的收入，甚至要賣牛。我們所調查的村莊幾乎都存在“有病無錢醫”的現象，這些“有病無錢醫”的例子包括：肺結核病、膽結石、病毒性關節炎、骨髓病等。

（二）農村醫療衛生機構凋零，公共衛生與預防保健工作薄弱，流行病尤其是兒童流行性疾病預防工作不到位。

過去形成的縣鄉村三級醫療網已經不復存在，除了縣一級的醫療機構仍比較全，包括醫院、診所、衛生院和防疫站，鄉和村這兩級的醫療體系是極為不健全的，尤其是村一級的網底實際上已經破了。在我們訪問的6個鄉村中，只有雅星鎮通共村委會中有一個“合作醫療所”，但是實際上已經承包給個人，該醫療所目前只有一位亦醫亦農的赤腳醫生，一個沒有受過正規護理訓練的護士。眾多的農村地區，村醫療衛生機構基本上處於凋零狀態，寥寥無幾的農村衛生機構服務品質不高，也不可能提供公共衛生和預防保健等服務，鎮衛生院的預防觸角又難以到達邊遠的山村，這使得流行性疾病在邊遠山村肆虐。

調查表明，23.4%的農村家庭的孩子免費獲得了疫苗接種；75%的農村家庭自費給孩子接種疫苗；尚有1.6%的孩子沒有接種疫苗。

儘管大多數的家庭都自費給孩子接種了疫苗，但鄉村兒童疾病預防還是相當薄弱的。據了解，每年的5-10月，是海南省日本腦炎流行期，其中5月中下旬至6月上中旬為第一個流行高峰期，9-10月進入雨季，蚊子容易孳生繁殖，是第二個流行高峰期。去年截至6月24日，海南省共發生12例日本腦炎病例，其中死亡1例，患者最小的2歲多，年齡最大的也才10歲，八成為5-10歲之間。全部患者皆沒有接種過日本腦炎疫苗，發病的兒童都生活在經濟水準較低、衛生環境較差的農村地區，有的甚至在人畜禽共居的環境下生活。

按規定，從出生到年滿10歲，每個孩子必須注射7種疫苗，分別是卡介苗、脊髓灰質炎活疫苗、百白破混合製劑、麻疹活疫苗、日本腦炎疫苗、B型肝炎疫苗、風疹疫苗。前四種屬保障接種，費用共55元；日本腦炎滅活疫苗前後需打5針，共15元；B型肝炎疫苗4針，共19元；風疹疫苗15元。加起來，一個孩子光接種計劃免疫範圍內的疫苗就要104元，對普遍低收入的農村地區這是一筆不小的開支。

本屬政府管轄範圍的預防保健，目前也進入了市場。如小兒麻痹預防疫苗，應該由國家支付疫苗的購買費和注射費，但是據調查，不少鄉鎮的村醫都幫助縣衛生院收取注射費和疫苗購買費。另外，流腦、甲肝、流感、狂犬病作為特殊的醫療服務，注射費用均未列入國家支付，甲肝的疫苗購買費也由個人支付。

（三）農村合作醫療體系完全崩潰，農民缺乏分擔醫療費用的保險機制。

在上個世紀60年代中期，中國農村曾廣泛地實行合作醫療制度，形成了集預防、醫療、保健功能于一身的三級（縣、鄉、村）衛生服務網路。世界銀行和世界衛生組織曾把中國的合作醫療稱為“發展中國家解決衛生經費的唯一典範”。改革以前，有85%的農民參加了合作醫療，但20世紀80年代以後，合作醫療大面積滑坡。現在只有10%的村有合作醫療，而且主要集中在發達地區。在我們所調查的鄉村裏，農村合作醫療體系完全崩潰，廣大農民缺乏基本醫療保障，缺乏分擔醫療費用的保險機制，基本上處於自費醫療的狀態。

（四）農村社會保障機制缺位，政府救濟有限。

調查中，93.8%的農戶從未享受過政府提供的任何社會保障，只有4.7%的農戶表示曾獲得政府救濟，1.5%的農戶獲得自然災害救濟。而且款項非常少，少則3-5元，多則幾十元。獲得救濟的農戶甚至不確切知道這算是優撫還是最低生活保障。尤其是家庭中缺乏勞動力的農戶生活幾乎完全沒有保障。一些農戶發出疑問：都説農村改革把農民從無效率的人民公社和大鍋飯中解放了出來，為什麼我家的日子反倒不如人民公社時期？

20多年以來，家庭承包責任制為基礎的農村改革是成功的，它極大調動了農民的生産積極性，然而相應的農村社會保障體系卻沒有完全建立起來。理論上，稅費改革以前，農民上繳的鄉統籌有15%用於解決五保戶、優撫、退伍兵等；稅改後，取消了鄉統籌村提留，20%的農業附加稅來替代鄉統籌村提留在農村公益事業中的作用。然而，實際上，這筆本該存在的經費要麼不存在，要麼到不了農民手中。農村社會保障機制缺位已經成為事實存在的難題。