——對海南省儋州市4個鄉鎮農村醫療衛生與社會保障現狀的調查
前不久,中國(海南)改革發展研究院“農村公共事業現狀調查小組”對儋州市和慶鎮、雅星鎮、光村鎮、白馬井鎮等四個鄉鎮的農村公共事業現狀進行了調查。調查對象涉及80戶農戶,有效問卷64份,涉及64戶362口人,本文就有關農村醫療衛生與社會保障現狀作一個説明。
(一)農民醫療開支主要用於小病防治和重病治療,“有病無錢醫,因病致貧”現象嚴重。
調查顯示,受訪者2002年戶均醫療開支為76.7元,每人平均開支僅13.6元。農民醫療開支主要用於小病防治和重病治療,73.4%的農村家庭的醫療開支主要用於發燒感冒等無須住院的小病防治;40.6%的農村家庭醫療開支用於治療重病,包括肺結核、嚴重的胃病、膽結石等;35.9%的農戶把錢花在檢查與預防上,但對多家農戶的深入訪問發現,這並不能説明多數農民已經改變“以治為主,預防不重要”的觀念,2003年多數農民增加了檢查和預防的醫療開支,主要原因是年初的SARS肆虐,以及去年5、6月份兒童乙型腦炎流行引起恐慌。
值得注意的是,只有9.4%的家庭醫療主要開支用於生育,據了解,大多數的農村孕婦産前不檢查,為了節省費用,到價格低廉、衛生條件差的非法診所、甚至在家中生産,産後遺留下來的疾病嚴重影響了婦女的健康,和其他慢性疾病一樣,不到萬不得已,農民是不會到醫院就醫的。面對日益上漲的醫療費用,大多數農民或者延誤就醫小病拖成大病,或者因病致殘、致貧。在農村,人們視病如虎,家裏人得了病怎麼辦?大部分調查對象稱,“躺一兩天”或“喝些自製的涼茶、草藥”。醫療所和醫院收費過高是一大原因:據一些農戶反映,治感冒在私人診所至少二三十元,到鎮衛生院或市醫院可能是上百塊;如果是重病,一個家庭可能傾盡兩三年的收入,甚至要賣牛。我們所調查的村莊幾乎都存在“有病無錢醫”的現象,這些“有病無錢醫”的例子包括:肺結核病、膽結石、病毒性關節炎、骨髓病等。
(二)農村醫療衛生機構凋零,公共衛生與預防保健工作薄弱,流行病尤其是兒童流行性疾病預防工作不到位。
過去形成的縣鄉村三級醫療網已經不復存在,除了縣一級的醫療機構仍比較全,包括醫院、診所、衛生院和防疫站,鄉和村這兩級的醫療體系是極為不健全的,尤其是村一級的網底實際上已經破了。在我們訪問的6個鄉村中,只有雅星鎮通共村委會中有一個“合作醫療所”,但是實際上已經承包給個人,該醫療所目前只有一位亦醫亦農的赤腳醫生,一個沒有受過正規護理訓練的護士。眾多的農村地區,村醫療衛生機構基本上處於凋零狀態,寥寥無幾的農村衛生機構服務品質不高,也不可能提供公共衛生和預防保健等服務,鎮衛生院的預防觸角又難以到達邊遠的山村,這使得流行性疾病在邊遠山村肆虐。
調查表明,23.4%的農村家庭的孩子免費獲得了疫苗接種;75%的農村家庭自費給孩子接種疫苗;尚有1.6%的孩子沒有接種疫苗。
儘管大多數的家庭都自費給孩子接種了疫苗,但鄉村兒童疾病預防還是相當薄弱的。據了解,每年的5-10月,是海南省日本腦炎流行期,其中5月中下旬至6月上中旬為第一個流行高峰期,9-10月進入雨季,蚊子容易孳生繁殖,是第二個流行高峰期。去年截至6月24日,海南省共發生12例日本腦炎病例,其中死亡1例,患者最小的2歲多,年齡最大的也才10歲,八成為5-10歲之間。全部患者皆沒有接種過日本腦炎疫苗,發病的兒童都生活在經濟水準較低、衛生環境較差的農村地區,有的甚至在人畜禽共居的環境下生活。
按規定,從出生到年滿10歲,每個孩子必須注射7種疫苗,分別是卡介苗、脊髓灰質炎活疫苗、百白破混合製劑、麻疹活疫苗、日本腦炎疫苗、B型肝炎疫苗、風疹疫苗。前四種屬保障接種,費用共55元;日本腦炎滅活疫苗前後需打5針,共15元;B型肝炎疫苗4針,共19元;風疹疫苗15元。加起來,一個孩子光接種計劃免疫範圍內的疫苗就要104元,對普遍低收入的農村地區這是一筆不小的開支。
本屬政府管轄範圍的預防保健,目前也進入了市場。如小兒麻痹預防疫苗,應該由國家支付疫苗的購買費和注射費,但是據調查,不少鄉鎮的村醫都幫助縣衛生院收取注射費和疫苗購買費。另外,流腦、甲肝、流感、狂犬病作為特殊的醫療服務,注射費用均未列入國家支付,甲肝的疫苗購買費也由個人支付。
(三)農村合作醫療體系完全崩潰,農民缺乏分擔醫療費用的保險機制。
在上個世紀60年代中期,中國農村曾廣泛地實行合作醫療制度,形成了集預防、醫療、保健功能于一身的三級(縣、鄉、村)衛生服務網路。世界銀行和世界衛生組織曾把中國的合作醫療稱為“發展中國家解決衛生經費的唯一典範”。改革以前,有85%的農民參加了合作醫療,但20世紀80年代以後,合作醫療大面積滑坡。現在只有10%的村有合作醫療,而且主要集中在發達地區。在我們所調查的鄉村裏,農村合作醫療體系完全崩潰,廣大農民缺乏基本醫療保障,缺乏分擔醫療費用的保險機制,基本上處於自費醫療的狀態。
(四)農村社會保障機制缺位,政府救濟有限。
調查中,93.8%的農戶從未享受過政府提供的任何社會保障,只有4.7%的農戶表示曾獲得政府救濟,1.5%的農戶獲得自然災害救濟。而且款項非常少,少則3-5元,多則幾十元。獲得救濟的農戶甚至不確切知道這算是優撫還是最低生活保障。尤其是家庭中缺乏勞動力的農戶生活幾乎完全沒有保障。一些農戶發出疑問:都説農村改革把農民從無效率的人民公社和大鍋飯中解放了出來,為什麼我家的日子反倒不如人民公社時期?
20多年以來,家庭承包責任制為基礎的農村改革是成功的,它極大調動了農民的生産積極性,然而相應的農村社會保障體系卻沒有完全建立起來。理論上,稅費改革以前,農民上繳的鄉統籌有15%用於解決五保戶、優撫、退伍兵等;稅改後,取消了鄉統籌村提留,20%的農業附加稅來替代鄉統籌村提留在農村公益事業中的作用。然而,實際上,這筆本該存在的經費要麼不存在,要麼到不了農民手中。農村社會保障機制缺位已經成為事實存在的難題。