□方偉
美國藥費不斷增長
美國醫療照顧福利計劃（Medicare）又稱“老人醫療保險”是為65歲以上老年人和殘障者提供的一种醫療保險制度，從1966年起開始實行，迄今已有3900萬老年人及殘障者參加。醫療照顧福利計劃的受益人可按傳統的按項目付費的方式（FFS）在開業醫師處就醫或參加健康維持組織（HMO）系統獲得衛生服務。該計劃共分A及B兩部分。計劃A部分的投保費用用於支付醫院醫療費用。計劃的B部分用於支付醫師診療費用。鋻於醫療照顧福利計劃並不支付門診處方藥費，這樣就給老年患者帶來了沉重的經濟負擔。1998年美國有17%的人群因經濟困難而沒有拿處方去配藥。美國65歲以上的老人佔了總人口的12%，而這些老年人的處方用藥卻佔了全美處方用藥的1/3。可見，老年人對藥物的需求量是很高的。
由於美國的藥費不斷地增長，增長速度遠高於衛生總費用的增長速度。在1992～1998年間美國支付藥品費用已翻番，由490億美元增加到930億美元。不少老年人通過參加各種補充保險或商業保險的渠道來獲得門診用藥的保險。如參加由僱主組織的健康保險，參加醫療照顧福利計劃外的補充保險（如Medigap），貧困者還可同時參加貧民醫療補助計劃（Medicaid）。但就總體而言，46%的美國老年人是按傳統的按項目付費方式支付，他們沒有門診處方藥品保險的覆蓋，即使參加了HMO的醫療照顧福利計劃，也有近1/4的人（佔全部受益人的4%）得不到藥品津貼。這些老年的脆弱人群正面臨著支付不起昂貴藥品的尷尬境地。
另外，美國藥費增長率超過了老年人社會保障生活費（收入）的增長。根據預測1998～2008年未來的10年中藥費年增長率將為10.3%，而社會保障費用的年增長率僅為2.5%。藥費年增長率超過社會保障費用增長率4倍，老年人入不敷出。
究其藥費增長的原因，並非由於藥物利用率的增加，而是由於新藥品種的增加和藥品價格的上漲。多數原因是由於價格過高所引起，尤其是新藥的出現。在1993～1998年間零售處方藥費增加了84%，達到427億美元。
美國藥費的增長率也明顯超過通貨膨脹率。有兩個調查數據很能説明問題。曾對老年人常用的50種藥物價格進行調查，發現1998年藥品價格升高6.6%，而同年的通脹率僅為1.6%。説明藥品價格的增長比通脹率還要高出4倍，藥廠實際的利潤率已超過《財富》雜誌榜首500家公司的利潤率。而前者的利潤率1998年平均達20%，而一般《財富》500家公司的利潤率僅為4.4%。另一起調查資料是對同一類處方藥1994～1999年5年內藥品費用的比較，藥費增長率為25.2%，而同期的通脹率為12.8%，兩者至少相差1倍。
美國門診處方藥保險的改革
1994年，克林頓總統曾提出過一個普濟健保計劃，希望能把每一個美國人都納入全民健康保險之內，但最終沒有獲得國會的支援而以失敗告終。儘管這幾年美國經濟日益繁榮，政府努力擴大保險，但沒有健康保險的人數仍在繼續增加。1998年無健康保險的人數已增加到4400萬，也即每6個人中就有一個沒有健康保險。沒有健康保險覆蓋者主要為移民、年輕人及婦女中低收入的人群。
美國輿論界對政府提出了不少質疑。如為什麼享受醫療照顧福利計劃者不能獲得藥物津貼？為什麼私人醫療保險包括對藥物的保險，而成千上萬的享有醫療照顧福利計劃的老年人卻得不到藥品保險？1980年代時有60%～30%退休者從僱主處獲得健康保險，提供藥品報銷福利，而現在只有40%退休者保留僱主保險。即使老年人可以購買Medigap補充保險，但每年保費高達1200美元，具有藥品保險覆蓋的Medigap類型保費更高。1998年10月美國克林頓總統提出了一個覆蓋門診處方藥費的保險方案（Medicare drug lenefit），允許醫療照顧福利計劃覆蓋處方藥費。在國會辯論中提出將門診處方藥費的支付包含在Medicare計劃中的B部分。該方案將分步實施。2002年每人每月支付24美元的藥品保險費後可以報銷50%的藥費，直至2000美元封頂。到2008年時，每月支付的藥品保險費將提高到44美元。但封頂線也相應增加到5000美元。2008年後保險費將按消費價格指數（CPI）校正。
具體每月繳納的保險金還要看受益人的家庭收入情況而定。如果收入在聯邦政府規定的貧困線135%以下的家庭可以得到減免，免交保險費及個人共付比例。如果家庭收入在貧困線的135%到150%之間，則保險金可減免，但需要負擔藥品費用的50%共付率。相反，如果家庭收入在貧困線150%以上時，則需要按規定每月繳納保險費及支付50%的藥費共付率。目前，美國3/4的老年人屬於第三種受益人群。
對預防保健服務將不再收取共付費用，對實驗室檢查項目個人支付20%。B部分支付的醫師診療費用的起保點也將提高到100美元，並將不斷擴大覆蓋範圍，對55～62歲的下崗失業人或62～65歲所有美國老人都將被吸收到Medicare計劃中來，促使傳統按項目收費的醫師與HMO組織之間開展價格與醫療品質的競爭。
醫療照顧福利計劃1999年平均每個老年人的處方藥費已達942美元。如不對藥費進行控制，2008年要達到2128美元。再加上3/4的投保者還要負擔1/4低於貧困線135%以下的人群減免費用及在貧困線135%～150%之間人群組的部分減免費用，因此，大部分家庭收入較好的醫療照顧福利計劃受益人年自付的藥費2002年為847美元，2008年為1486美元。
事實上醫療照顧福利計劃處方費改革的方案在以前也在一些HMO組織實施過。迄今已有630萬享有Medicare老年人加入了HMO，比4年前增加了1倍。有的HMO對處方藥費制定了封頂線每年為500美元。有近1/3HMO組織每年封頂線為2000美元，並實行了共付制度（CO-Pay-ment）。如麻省制定處方藥品覆蓋法案(Medicare prescription drug act），要求所有HMO組織對Medicare受益每人平均要覆蓋處方藥物。由於保費超支，已有不少HMO不願再遵守法律的規定。如果讓投保者自願參加處方藥費改革方案，最終多病的老年人積極參加，必然會導致逆向選擇的後果。看來如何維持低價藥品將是改革方案能否被國會通過的關鍵，克林頓政府的配套政策還有：（1）通過批量採購（bulk purchasing）來降低藥價，認為這種採購方式可降低藥價的10%～15%；（2）與私營藥廠簽訂合同；（3）在社會藥房中配藥可以得到折扣；（4）大量推廣通用藥，減少保險藥品種類從而節省藥費，對某些高價藥品不能報銷。
藥廠則擔心實施處方藥費納入保險計劃後，藥費支出會逐漸減少，這對今後新藥的研究發展將會帶來負面影響。因為通常藥廠要從利潤中拿出20%來從事新藥的研究。
