□黃婧

日本是一個人口老齡化很嚴重的國家。全國65歲以上老年人口占全人口的比例是18.5%，遠超過國際通用的65歲以上人口比重達7%以上即為老齡化社會的標準。為此日本修訂了著名的“社會福祉（福利）六法”：生活保護法、兒童福祉法、身體障礙者福祉法、精神薄弱者福祉法、老人福祉法和單親家庭福祉法，這六部法是日本全民福祉的法律保障。同時，日本還有健全的社會保障制度，包括公共的扶助(即公費扶助，如最低生活保障)、社會保險、公費醫療等幾個方面。由於日本公立醫院非營利性公益性機構，所以，以“提高效率、服務透明、安定運作”為目標，2003年全國平均醫院收入/支出之比為93.9%。由此可見，公立醫院總體上是虧損的，虧損部分由國家和地方財政補貼。

“國保聯”代替了“垂直命令”

過去，日本衛生系統的運作是採取自上而下的命令式的管理，由國家制定計劃和指令，下達地方各級執行。隨著地方自治體制的完善，這種“垂直命令”的運作方式已經停止。現在是倡導以市町村自主決策、住民參與型的方式，制定並實施衛生保健服務計劃。這種方式實際上是根據國家法律的要求，由地方自主決定開展哪些衛生保健服務，而不是等上級髮指示才開展工作。充分發揮地方自主權，最大限度地調動地方的積極性。厚生勞動省和各都道府縣對市町村給予政策引導、技術指導和資金補貼。“國保聯”就是在這一體制轉變下孕育而設的，“國保聯”全稱是“國民健康保險團體聯合會”，這是各市町村聯合舉辦的一個公營組織，負責國民醫療保險的實施運作工作。這是一個委員會性質的組織，其議事決策層由市町村(市長、町長、村長)組成，下設辦事機構叫“事務局”。“國保聯”專職工作人員的工資和開展相關業務的工作經費均由市町村合作供給。每年年底，“國保聯”向市町村彙報工作並提出下一年工作計劃和預算，由市町村議會商議，市町村長官會議議定預算。聯合會下面組成一個“醫療費用審查委員會”，成員來自民營醫院、公立醫院和國立醫院三個方面，成員代表醫療機構、市町村和公益事業，集體辦公，公正審查高額醫療費用的案例。為了減少和節約國民健康保險資金的支出，“國保聯”還經常與衛生行政部門和保健所共同開展健康促進活動。

目前日本有1000個左右的無醫療地區。這些地方的居民雖然享有國家規定的醫療保險和各種福利，但是卻不能及時方便得到醫療服務，所以叫“有保險、無醫療”。偏僻地區醫療保健工作由市町村政府承擔，但國家和都道府縣都給予支援和援助。但是，最大的難題仍然是如何動員醫師到偏僻地區從事醫療服務工作。為了解決這個問題，三十多年前，各都道府縣共同出資，辦起了一所“自治醫科大學”，為每一個都道府縣培養能在農村和偏僻地工作的醫生。學生讀書期間的學費由各都道府縣財政承擔，但學生畢業後必須按所在的都道府縣的要求到農村服務9年，其中5年在偏僻地區。服役期間享受地方公務員待遇。目前，自治醫科大學的畢業生已有2000多人，分佈在全國各地。但凡是服役9年期滿的，大部分已經改行當專科醫生了。願意一輩子留在農村做通科醫生的畢業生不到10%。

日本的醫療保險制度的困境

日本的醫療保險制度是全民保險制度。日本國民參加保險者分三大類，每一類約有三分之一國民參加。第一類工會健康保險，參保人員為大企業及政府等工作人員及其撫養的直系親屬。第二類政府管理的健康保險，參保人員為中小企業職員和其撫養的直系親屬。第三類國民健康保險，參保者為獨資經營及靠養老金生活者。屬於第一分類的工會健康保險費用率一般較低，都能支付。相反屬於第三類的保險費用率一般較高，難以支付，第二類介於兩者之間。

這种醫療保險制度，如果細看是不公平的，但均可平等接受重要的醫療服務。即無論參加哪一家保險公司，價格相同、公共適用(把這稱為醫療報酬體系)。所以各醫療機構，按照保險種類，不再定服務資格差價。另外，參保者自己負擔金額，如果每月超過63600日元，超過部分不論是哪一家保險公司也會全額的償還。這就是被大家所適用的支付高額療養費用的醫療保險制度。總之，能維持這種基本平等的體制，關鍵是對第二第三類參保者，國家從一般財政上補充不足部分的保險金額。

從二十世紀後半期，經濟雖也有增長，但維持原有的醫療保險制度出現了困難。於是政府的對策就是提高了患者自己負擔金額比例和上調保險費率。事實上提高個人負擔的比例受到了很大的爭議。首先，大部分醫療經費使用在少數花費鉅額醫療費用的患者身上，這些患者依賴高額醫療費進而又能獲得補償，實質上個人沒受影響，所以即使增加個人負擔比例也不能抑制醫療費用。其次，若依照個人收入水準和疾病持續時間來增減個人所負擔的金額，就會大大增加管理費用，進而高收入者、多支付保險金的人負擔就會多。再次，從中長期來看老年人的醫療費用，負擔方式也是一個焦點問題，有人提出把高齡者從保險制度中分出，另立高齡者醫療保險，擬從稅收負擔或其他保險者的財政上調整資金，但是這種做法對改變現狀也無濟於事。最後，因各保險公司中參保人員的收入水準和年齡結構差異很大，國家仍然應從一般財源上給以必要的補貼，對國家保險而言負擔就很大，例如煤炭産業，一般保險金都很高，另一方面因從業人員的高齡化而增加醫療費用。為了避免這些現象，有專家建議引進美國的按診斷一次性支付的DRG 制度。DRG 方法根據診斷名稱、治療內容、嚴重程度及年齡等，把服務分成大致相同的醫療資源(人工費、檢查費、診療費等)組。把分組方法再和一次性支付方式(PPS)結合在一起，就是按不同診斷的一次性支付方式，即醫療費的支出由分類的疾病群來決定。醫生要進行正規化醫療，如按定額支付的醫療報酬被控制到低於醫療的原有價格，但是這有可能會導致醫療品質的下降。

老年人醫療問題

長期住院是老年人醫療費飛漲的最大因素。所以厚生省積極推行削減入院天數的政策。首先，自1981年以後，每次修訂診療報銷均加強了以在醫院天數確定的護理費和入院時的醫學管理費的遞減制度，接著l986年根據修改的醫療法，施行了醫療計劃，啟動了臨床制度，1993年又根據入院老年人的比例和每張臨床從事醫療人員的數量，把醫院分為普通醫院、老年人醫院和療養型病床綜合體，並規定每張病床醫療人員較少的療養型病床綜合體的診療報酬低一些。而根據2000年將實施的護理保險，目的正在於把老年患者的長期護理場所從普通醫院轉移到家庭、專門老人福利院、老人保健設施和療養型綜合體。

日本政府又在2000年推出了老人介護保險制度。這一制度是將老年福祉制度和老年保健醫療制度合併而成的。其主要背景是：① 由於人口的迅速老齡化，而且是高齡化趨勢明顯，癡呆老人越來越多，這已經成為一個嚴重的社會問題。② 老年人的醫療消費和醫療費用負擔很重。人口出生率的下降，勞動人口比重和絕對數量也在下降。社會負擔越來越重。婦女受教育程度提高，職業女性增多，沒人照顧老人。所以，國家創立了介護保險制度，既能保障老年人生活不便時有人照料、有病能及時得到醫療和護理，又要盡可能提高勞動人口伺候老年人的效率(節約勞動人口的勞動力)，而且通過專業人員的定期到府提供醫療護理和康復指導，延緩衰老進程，促進和維持健康狀況，節約了大量的醫療費。

《介護保險法》規定，介護保險對象主要為65歲以上的老人，稱為第一號被保險者。還規定40歲以上的國民必須加入並繳納介護保險金，但65歲以上人群交納數目根據家庭人口、是否領取老齡福利年金及家中是否有交納居民稅的人等不同而有不同。按規定，享受介護保險服務必須等到65歲以後。但是，對於參加介護保險但不滿65歲的中老年人，如患有早期癡呆、腦血管疾患、肌肉萎縮性側索硬化症等15種疾病，可以享受介護保險服務。

老年人(被保險人)如果需要介護服務，個人必須先向市町村提出書面申請，市町村在聽取主治醫生(直接與該老人經常接觸的社區醫生)意見的基礎上，派調查員前往老人家中調查健康狀況。將調查結果送交介護認定審查委員會，依照國家的標準進行判定。30個工作日以內將判定意見和介護等級以書面形式通過市町村轉告申請人。

申請人得到介護保險的認定後，有一名專業的介護師(取得國家認定的介護師資格)來幫助申請人制定一份符合認定的介護等級、也適合本人健康狀況和要求的介護服務計劃。將此計劃交有關醫療機構。醫療機構照此計劃到府提供介護服務，或用車接患者到相關機構接受服務，然後送患者回家。介護計劃實施半年後，再進行一次健康調查和重新評估，根據健康狀況的改善程度(或惡化程度)，調整介護等級，制定新的介護計劃。