投保者 ：

合同條款苛刻，患病難獲賠付

日前，友邦保險深圳分公司的“守護神兩全保險及附加重大疾病保險”遭到幾位投保人聯合退保。退保者的理由是在簽訂保險合同時，友邦沒有履行如實告知義務，存在明顯的、故意的欺詐行為。比如，合同條款規定：冠狀動脈外科手術的賠償條件是指“因冠狀動脈疾病而接受一條或以上冠狀動脈的開胸手術，且必須提供進行手術必要性的冠狀動脈造影證據……”這意味著冠狀動脈疾病必須接受“開胸”手術才有“資格”獲得賠償。當事人為此徵詢醫生意見，獲知在大部分情況下，冠狀動脈疾病並不需要“開胸”治療。

北京的趙女士也在細細研究保險公司有關條款後退了保。2002年，她為女兒投保了一份友邦兒童重大疾病保險。今年續保時，她仔細閱讀了條款，發現今後一旦孩子患病，獲得理賠的可能性微乎其微。比如腦膜炎一項，條款規定“病毒性腦膜炎除外”。趙女士查閱資料，得知孩童所患腦膜炎大都為病毒性感染，細菌感染的可能性非常小。再如，腎病一項，需已靠透析維持生命幾個月以上。

趙女士總結了這十幾種大病的理賠條件：一、病因並不常見；二、必須通過某些手段治療；三、已經拖延一段時間且造成嚴重後果。

趙女士認為，能夠主動買商業保險的家庭，多半收入尚可，通常情況下，不會延誤孩子的病情。但根據保險條款，只要及時救治，無論投保者花多少醫藥費，都得不到保險公司的賠償。

並非只有友邦的重大疾病條款為保戶所詬病。網際網路上的相關新聞有近2萬條，查閱近幾年的重疾險糾紛案例，不少壽險公司都赫然在目。

精算師

一分錢一分貨，理賠糾紛的責任主要是銷售誤導

對投保者的上述看法，一些保險業人士認為，國內的保險合同條款大都從國外“拷貝”、根據國情略加改造的，從大病的定義、免責範圍、利率價格看，不存在刻意逃避風險、欺騙保戶的問題。

還有業內人士認為，國內醫療體制弊端重重，不排除醫患勾結、共宰保險公司的事情發生，保險公司在制定條款時必須考慮自身的經營風險。

“保險公司尤其是一些背景良好、立足長遠的經營者，很注重品牌聲譽，不會故意欺騙消費者，否則就等於作繭自縛。”信誠人壽保險公司首席市場主管、北美精算師杜傳洵對記者説：“從技術角度講，精算師在開發險種時要參考大量的數據，來確定價格和條款。所以，目前重大疾病保險的條款基本上是合理的。”

杜傳洵認為，重疾險理賠糾紛的原因多半出在代理人身上。由於代理人在銷售時沒有如實告知條款內容，所以導致投保者對保險期望過高，在投保時忽視了免責事項。

“保險本身就是對低概率事件進行的保障，重疾險保的是就是那些不常發生的、而一旦發病費用較高的疾病。一分錢一分貨，只要資訊透明、責任對稱，就不會有那麼多糾紛。代理人不應該對免責條款含糊其辭，甚至為了拉保單刻意回避，要用正確的保險觀念來培育市場。”杜傳洵説。

專家

大病保險條款是否公平，期待行業標準裁奪

這些“苛刻”的保險條款到底是規避風險的正常經營手段？還是欺騙保戶的“專業陷阱”？

“不可一概而論，也不能一棒子把所有重疾險、所有保險公司都打倒。”中央財經大學保險係教授郝演蘇認為，確定保險公司的條款是否存在“陷阱”，得看這個險種的賠付情況。“保險業有個約定俗成的法則：在一個保險賠付率統計週期內，保險産品的賠付率在20％至80％之間，是正常合理的，這説明保戶得到了賠償，保險公司有利潤。高於80％，保險公司的經營風險過高；低於20％，説明這個産品價格太高，保障太低。如果賠付率只有10％，那是保險公司不道德，暴利經營；要是賠付率為零，就説明保險公司在徹頭徹尾地騙人！”

郝教授認為，目前糾紛頻出，是因為國內的保險行業缺乏統一的“保險醫學”標準。具體説，就是需要由衛生部、保險行業協會等相關部門，來統一每種重大疾病的概念，並通過調動各保險公司的賠付數據，來確定每種重大疾病及其不同病因與愈後情況的賠付率，形成具有權威性的行業標準。“有了這個標準，就可以判斷各公司重疾險的條款、價格是否合理，也為監管部門在審批新産品提供參考。”郝教授指出，各部門還需要建立協調機制，在出現保險糾紛時，去做醫學鑒定、公平裁奪。

郝教授並不認為代理人應該對重疾險糾紛負主要責任。“代理人不是專業的醫生，也不是專業的精算師，打個比方吧，不能靠賣東西的售貨員來對産品‘標準’負責，這是生産者，即保險公司的責任。”

有標準，糾紛自然就少。郝教授援引國外以及中國香港的做法：即使保戶對保險條款中的醫學術語不盡了解，即使連代理人也説不太清楚，但基於行業標準對保險公司的限制，消費者也能放心投保。

 (曲哲涵 )