人們都在為醫改“把脈”，比較集中地都把板子打在醫生、醫院的“屁股”上。這點中的，是“症狀”還是“病根”？

從一名老醫生、老醫政和醫院管理者的角度，筆者想按照問題的內在邏輯，一層層地剝開治本的方子，算作是向決策者們進的“編外提案”吧。

10%和90%：哪個更重要

醫療服務系統在整個社會醫療保障體系中，地位、作用雖然重要，但也只佔其一部分。他們是提供優質醫療服務，同時肩負降低成本、減少浪費的責任的機構。據專家按其現在運作的結果估計，搞好了能降低10%、最高15%左右的醫療總費用。但其餘85%至90%的醫療總費用，仍然需要全社會支付。若要再降低，那就可能另付代價了。

這就是説，把主要精力、目標、措施放在這10%至15%的問題上，而對那90%左右的大部卻關注和考慮得不充分，似乎有些本末倒置。

再説，中國醫院從宏觀體系架構到微觀運作機制，在管理上我們是要思路有思路，要理唸有理念，要理論有理論、要經驗有經驗、要標準有標準。只要大政方針正確，不“逼良為娼”，中國的醫生、醫院定會成為全世界最好的。

理由如下：世界衛生組織關於“人人享有初級衛生保健”，並作為全世界的基本衛生準則運作到上個世紀末(不過到那時我們己經丟棄了)的《阿拉木圖宣言》，其主要精髓的原型就來自中國；城、鄉三級醫療預防保健網的建設、劃區、分級、分工醫療制度、以醫院為中心擴大預防(如每所醫院都開展地段保健、指導基層)、醫院的分級管理和醫院評審制度；醫務人員在重大防病救災和抗擊SARS中的出色表現等等，都是明證。

其次，我國衛生總投入較低與“看病貴”的反差，折射出真正的“病根”是：社會醫療保障制度不完善——

疾病風險沒有分攤給社會大多數成員。在抵禦“疾病”的問題上沒有實行“一人有難大家幫”的機制。而且，單純或主要採取一味壓低醫療和醫藥費用的辦法，意味著將要以犧牲服務水準、醫學科技進步、民族醫藥發展為沉重代價，值得商榷和深思。

以2003年為例：我國當年衛生總費用為6595億元人民幣，佔GDP的5.6%，今年初國家對經濟統計進行調整後，則佔5%多點。其中用於醫療的總費用(除醫學教育、科研、預防、管理費用外)按80%的比例粗算，為5276億元人民幣；以13億人口計，年每人平均醫療費用為405.846元人民幣。這個數字，在國際社會中算是很低的了。

而有粗估數字表明，在全世界衛生總花費用中，我國的只佔2%，而我國的13億人口，卻佔全世界人口的22%。至於其他國家，尤其發達國家，衛生總費用佔GDP的比例都比我國的高，如英國、日本是8%，加拿大10%，美國近15%。

“全民醫保”指日可待

我國實行“全民醫保”根治“看病貴”，應立為指日可待的目標。之所以這麼説，還得用數字説話：

還以2003年為例，全社會用在醫療衛生上的花費，己經支付了GDP的約5%——6595億元，年每人平均醫療費是408.465元。這表明我們已經具備了支付這麼多費用的能力，也是今後發展的基礎或建立“全民基本醫療保險”(以下簡稱“全民醫保”)的前提。

這筆按總額、按每人平均或按千人口計算的極低的費用，所提供的醫療服務保證到了何種程度？可以説，在醫療服務的高技術領域，外國發達國家有什麼我們就有什麼，而且還超過了他們，我國醫生的臨床經驗和技術水準毫不遜色。所差的，主要是常規設施、環境的人性化等方面。同時，覆蓋面不足，特別是農村。

就是説，我們用每人平均400多元的花費，達到了一些國家數千美金才能做到的事。主要原因在於，中國的醫生、護士等人員的成本極低，與歐美等發達國家差距懸殊。

需要指出的是：“全民或社會醫療保險”，與全民免費醫療，不是一個概念，不可以完全畫等號。説中國搞“全民醫保”，就是讓政府拿錢給全民免費醫療，那是根本不可能的。而以此臆造困難，來捆綁自己的手腳，更是大可不必。全民免費醫療是政府用稅收支付國民的醫療費用，不過是全民醫療保險的一種形式而已。而以政府出面，依法規定，自政府、單位、企業或僱主到每個社會成員，都各自出一點資金，正是建立(包括醫療保險在內的)社會保障制度的經典原則和做法。

我認為，在中國啟動、建立“全民醫保”絕不是理想或空想，而是時機己經成熟。因為，我國經濟發展的現狀和潛力已經到了“我能”的程度——

如GDP已到13.65萬億元、財政收入逾3萬億元、民間存款達16萬億元；建立健全社會保障制度和醫療保險制度在全世界已經形成大勢。

可參照的是：德國最早于1883年俾斯麥宰相執政之時，英國1911年，美國1936年,日本1938年,法國1956年,加拿大1947年，越南1992年……近百年來，160多個國家都先後建立了不同形式的社會保障和醫療保險制度。此外，中國的台灣省1993年也建立了“全民健保”。

其實，我國也已有相當基礎——1951年政務院就頒布了“中華人民共和國勞動保險條例”並有了“勞保醫療”和“公費醫療”。50年至100年前就能建起全民醫療保險的國家，他們當時的GDP情況總不會比我國現在還好吧？

可見，21世紀的當今，在中國要不要提出“全民醫保”的目標，不是錢的問題，而是是否真抓實幹的問題。

必須改變掏百姓腰包的思路

“全民醫保”的錢，其實已經在握。説到底，醫療改革，就是要把給老百姓看病必須花費的錢，從不同的“存錢”之處籌集到手，管好用好，而且還要依法形成良性運作機制。這是改革的重中之重。為此，首先得從理論、政策、手段上，改變那種“迫使醫院和醫生從老百姓兜裏直接掏錢”的思路和做法。

路子對頭了，錢從哪來？算一算就知道了——

1、政府撥款。2003年各級政府撥款佔衛生總費用17.2%，按其中80%用於醫療，已達907.472億元；加上實施農村新型合作醫療制度，中央和地方兩級政府按全國9億農民每人平均30元計，再增270億元，總計1177.472億元。

如前述，我國國民經濟GDP和國家財政收入都已經翻了幾番，己經具備了以此為基數，以後適度增長的能力。建議以中央和地方政府衛生事業費為基礎，建立中央和各地方兩級“政府醫療扶助基金”，用於以下方面“兜底”：特困人群醫療費用全部救助；對確有困難支付不起醫療費用人群的部分補貼；對路倒等無主病人救治欠費的減免等等。

用於農村合作醫療部分的政府資金，亦可以納入該基金，單開戶口，獨立管理。兩者結合起來使用。

2、繼續擴大城鎮職工基本醫療保險覆蓋面，使基本醫療保險的支付比例由現在的27.3%上升到30%或更多，與將要建立的“全民醫保”銜接起來。

3、堅持實行合理的自費醫療。結合實際並參照國外的做法，享受全民醫療保險的個人，大致承擔20%左右的醫療費，應該是人們可以承受又能抑制過度利用服務的程度。當然，對自費有難度的人，要動用政府的和社會的救濟、扶助機制或基金。此舉恰能顯示出政府的作用，其政治意義重大。

4、以醫院為主體的醫療服務提供機構，在整個醫療保險體系中，充當消耗衛生資源的角色，故而總體規模、設備引進，必須依法進行規劃並加控制，爭取節約10%至15%的醫療總費用。

這要求，總體架構及運作要合理，要構建以社區衛生服務為基礎、合理利用二三級醫院，實行分級、雙向轉診、分層次和有序的診療體系。內部運作機制要適當借鑒市場機制，發掘內涵，提高效率，降低成本。

5、政府主導、全社會努力，再籌集10%至26%(匡算一下就是527.6億元至1371億元人民幣之間的)資金。這部分資金看似尚無著落，實際上將大有出處，而且正是醫改的著力點。但需要政府主導，拿出政策—

充分吸納社會閒散資金。允許發行醫療扶助有獎彩票，為醫療救助籌集資金。現在已有體彩、福彩、足彩發行，證明可行、有利。

醫藥合一，把醫藥企業和醫療衛生服務統籌歸衛生部管理，在總體即國家級水準上實行“以藥補醫”的戰略。這是自新中國建立以來，我國就實行且起到了支援我國衛生事業健康發展的歷史性作用，這也顯示了中國衛生事業適應國情的特色之一。

醫院自身直接或間接籌集資金，助一把力。醫院管理體制創新，醫院集團經過法定程式，利用自身的業績，進入國際、國內資本市場，發行股票、債券、融資券等等直接籌資。醫院還可通過銀行進行間接籌資。建議論證國家成立商業性“衛生發展銀行”的必要性和可行性。

減免所謂營利性民營醫院稅收，由行業團體出面組織他們建立公益性“民營醫院醫療救助基金”……

此外，吸納社會資本向衛生事業的公益性投入，為民營資本進入醫療這一公共領域提供巨大空間。但這不屬於為“全民醫保”直接籌集資金的問題。民營資本引進公共領域，在國際上已不是新鮮事，具有依法進行的“遊戲規則”。

要雙管齊下，在建立“全民醫保”的同時，大力、充分發展各種形式、不同層次的商業性或補充醫療保險(醫療機構辦的不同形式的會員制特需服務也包括在內)。實行全民醫療保險後，每個公民都可享受到基本醫療服務。但在服務上有較特殊要求者，如高檔的查體、住高間單人病房、選擇自費醫療項目、自選醫院、醫生等等，就以另購的商業性補充性醫療保險支付之。

當所匡算的我國醫療總費用，在政府主導下，各部分(包括政府的預算撥款17.2%至20%、社會支付27.3%至30%、個人負擔的20%、醫院應節約至少10%至15%、其餘的15%至26%，均制定政策並落實後，就是我國“全民基本醫療保險”實現之日。（于宗河）

于宗河

1964年起進入中國醫學科學院北京協和醫院，任住院醫師、總值班醫師、主治醫師；1984年2月調至衛生部醫政司，一直從事醫政管理和醫院管理工作，曾任該司司長。1998年以來，相繼任中華醫院管理學會副會長、民營醫院分會會長、衛生部醫院管理研究所名譽所長、《醫院報》總編輯。