第二節 災民的一般營養救助 　　本節討論確保滿足一般災民對營養及其救助服務的需要。除非並直到滿足了這些需要，否則其他任何目的營養救助計劃的效果都會十分有限，因為即使部分人解決了營養不良問題，但他們仍會回復到營養不足的現實生活中去，他們的營養狀況會因此再度惡化。在閱讀這個標準前，請參閱附錄1國際單位（IU）和營養不良的定義。 一般營養救助標準1：營養供給 　　滿足災民的營養需求。 　　關鍵指標 　　●使中度營養不良者可以穩定在或降低到可以接受水準。 　　●沒有壞血病、糙皮病和腳氣病。 　　●幹眼病或碘缺乏病的比例較低（見下面的"救助指導"）。 　　●災民能夠獲得各種食物--主食（穀物或塊莖）、豆製品（或動物産品）、脂肪類食品等。 　　●提供富含維生素C或其強化食品或適當補充維生素C（攝取維生素C對預防壞血病和促進鐵的吸收都很重要）。 　　●在碘缺乏病流行的地區為90％以上家庭供給加碘鹽。 　　●提供富含維生素A或其強化食品或適當補充維生素A。 　　●如果主食是玉米或高粱，需另行供應其他富含煙酸的食品（如豆類、堅果、動物內臟）。 　　●如果主食是精米，需另行供應其他富含維生素B1的食品（如豆類、堅果、蛋類）。 　　●6個月以下的嬰兒盡可能母乳餵養（或用適當的代用品）。 　　●6個月以上的兒童要供應高能食品〔見世界健康會議決議47.5.9，1994．5（A47/VR/11）〕。 　　●孕婦、哺乳婦女和成人的額外的營養需求不能滿足時沒有明顯的症狀。 　　救助指導 　　1.營養不良率：營養不良變化趨勢可從以下諸方面反映出來：衛生院的病歷、生長監控（基於衛生院或社區資料）、營養隨機取樣調查、社區抽查結果、社區或社區工作人員的報告。 　　從營養狀況調查結果可以發現營養不良的發生率。普遍的做法是評價5歲以下兒童的營養不良水準以判定其他災民的營養狀況。但是有時即使5歲以下兒童沒有營養不良的跡象，年齡稍大一些的兒童、青少年或成人男女也可能有營養不良的情況。因此，在根據兒童的營養狀況來推斷一般災民的情況時務須謹慎。若有理由相信某些特殊群體營養狀況受到嚴重影響時，還應及時對其作出評估。 　　確定營養不良發生的水準是否可以被接受（見"一般營養救助標準1"）需要根據當地標準來分析當時的情況。這可能包括災前人們的營養不良水準，如果災民遷入地比其原住地的生存環境和其他外部條件更糟糕時，還應包括遷入地原居民的營養不良水準。因此，那些與超常死亡無關的營養不良者可被視為可接受的營養不良水準。 　　與孕婦、哺乳婦女、青少年的營養不足有關的危險包括：妊娠綜合症、産婦死亡、出生體重低、乳汁分泌量減少。這可以在家庭內的食物分配時考慮這些額外的營養需要（孕婦每天平均多供應285千卡，哺乳婦女每天平均多供應500千卡）。但在有些情況下，這一點難以做到。婦女的營養水準可能需要監控，特別要注意鐵、葉酸、維生素A的營養狀況。嬰兒出生體重普遍較低時（低於2.5千克），可能就是營養監控的一個有用指標。世界衛生組織建議，如果低出生體重者的比例超過15％，就表明需要不同程度的公共健康救助。 　　2.微量營養缺乏：一般營養救助標準1的指標用來強調飲食品質的重要性。如果這些指標得到滿足，就可以防止災民微量營養缺乏狀況的進一步惡化。 　　預防微量營養的缺乏有很多辦法。其中包括：在一般配給中增加食品的數量和種類；提高配給食品的營養品質；在當地採購食品以免營養損失；促進當地食品生産；提供富含微量營養的食物以彌補配給營養的不足；適當強化主食或混合食品；用醫療手段補充。 　　三種微量營養缺乏病（壞血病、糙皮病和腳氣病）引起了人們的重視，因為它們是最常見的營養缺乏病，並且常常是由於不能獲得足夠的人道主義救助所致。在此特別強調，微量營養缺乏是可以避免的。例如，從衛生院記錄的壞血病、糙皮病和腳氣病的病例看來，這些病産生的原因可能是供應的食品品種有限造成的，因而可能也是一個普遍的問題。因此，應該統一採取措施解決（在任何情況下，若有明確的證據表明這些微量營養缺乏病是地方性問題，那麼，這些微量營養缺乏病情至少應該控制在災前的水準）。 　　缺鐵性貧血是另一種微量營養缺乏的典型例子，尤其對孕婦或長身體的青少年來説，這可能是導致死亡的重要原因。災害未必都會加劇微量營養缺乏。在慢性地方病因災害加劇的情況下，必須採取一切措施預防或補救（見上文及"針對性營養救助標準3"）。各項計劃指標要視具體情況而定。 　　在災害發生初期處理微量營養缺乏時因鑒定困難而變得十分複雜（見"針對性營養救助標準3"）。但幹眼病和甲狀腺腫例外，因其具有明顯的臨床診斷標準。這些營養缺乏病可以採取統一措施加以解決〔即統一對兒童以高劑量的補充微量營養（見下文）和碘鹽〕。 6-71月齡兒童維生素A缺乏病的臨床診斷指標 適應症 指標最低比例 夜盲症(出現在24-71月齡) 比托氏斑性結膜乾燥病 角膜乾燥/潰瘍/角膜軟化 角膜結痂 ＞1% ＞0.5% ＞0.01% ＞0.05% 　　資料來源：Sommer, A(1995) 　　進行麻疹或其他免疫防治常常是救災的日常性工作。在開展這項工作時，常常遵照以下方案為所有5歲以下兒童補給維生素A： 　　--6－12月齡的嬰兒：100000國際單位（IU），口服（每4－6個月重復1次）。 　　--大於12月齡的兒童：200000國際單位，口服（每4－6個月重復1次）。 　　對於維生素A缺乏的治療或麻疹控制，世界衛生組織推薦： 　　--小于6月齡的嬰兒：第一天口服50000國際單位，第二天口服50000國際單位。 　　--6－12月齡的嬰兒：第一天口服100000國際單位，第二天口服100000國際單位。 　　--大於12月齡的兒童：第一天口服200000國際單位，第二天口服200000國際單位。 　　這樣有助於減少因麻疹導致的死亡。若條件允許，建議母親在産後立即口服高劑量的維生素A（200000國際單位，口服）至第八周〔見WHO（1997）和第五章的"麻疹控制醫療救助標準"〕。 碘缺乏症狀--甲狀腺腫 指 標 目標人群 公眾健康問題的嚴重性(普遍性) 輕 中 重 甲狀腺腫級＞0 學齡兒童 5.0%-19.9% 20.0%-29.9% 點30.0% 甲狀腺體積＞超聲波 第97百分位 學齡兒童 5.0%-19.9% 20.0%-29.9% 點30.0% 平均尿液磺濃度(μg/L) 學齡兒童 50-99 20-49 ＜20 甲狀腺刺激素＞ 5U/L全血 新生兒 3.0%-19.9% 20.0%-39.9% 點40.0% 平均甲狀腺球蛋白 (ng/ml血漿) 兒童和成人 10.0-19.9 20.0-19.9 點40.0 　　 * 主要指6-12歲的兒童 　　資料來源：WHO/UNICEF/ICCIDD(1994), Indicators for assessing iodine deficiency disorders and their control through salt iodisation, WHO/NUT/94.6 Document, WHO, Geneva 　　利用這些碘缺乏症的指標可能存在的問題：在許多災害發生後測定生化指標很困難，同時臨床評估不一定很準確。但是，尿碘含量對於完整描述碘缺乏狀況是必要的，缺碘的嚴重程度的粗略估計可以通過對6－12歲兒童的有效抽樣進行臨床監控來獲得。 　　3.飲食品質：飲食的品質具有衡量指標，但營養的有效性則不易衡量。測量營養的有效性是不可行的，因為那將為收集資料提出不切實際的要求。 　　以不同的技術通過不同的渠道收集到的資訊可以用來衡量飲食品質。包括監控家庭食品儲備，市場食品價格和食品供應評估，食品運輸途徑監控，用營養成分表（或凈熱量，見附錄4）來評估供應食品的營養含量，監控食品援助分發計劃和記錄；食品安全的評估；家庭調查和／或查閱現有文獻（例如機構的報告等）。 　　4.嬰幼兒的餵養：在大多數情況下，哺乳是餵養嬰兒最健康的方法，特別是在緊急情況下，正常的衛生條件已被打亂，感染率增加，尤其要注重母乳餵養。在母親不能給自己的嬰兒哺乳時，有3種選擇： 　　（1）恢復哺乳，由有經驗的人指導、支援和鼓勵母親恢復哺乳。 　　（2）如果牛奶能安全儲備且供應充足時，進行配方餵養。 　　（3）傳統的代乳餵養、母親可能熟悉的其他能確保安全且合適的餵養方法。 　　不能産奶的母親一般很少（每10000個母親中只有1－2個）。但有時母親可能過世或與嬰兒不在一起。如果嬰兒不能得到母乳（來自母親或乳母或奶站），對嬰兒實行營養配方餵養很有必要。供給食品如嬰兒配方食品或商業代乳品時，要把教育指導作為救助工作的組成部分。這包括對嬰兒護理人員進行安全餵養方法的強化培訓（見"一般營養救助標準4"）；哺乳管理的衛生人員的職業培訓；倡導孕婦及新生兒母親實行哺乳餵養。 　　對嬰兒實施配方餵養時，必須保證供給的連續性。緊急情況下的嬰兒配方的獲得必須遵守《國際母乳代用品銷售規程》的規定（WHO，1981），從商業的角度保護哺乳。 　　嬰幼兒需求高能食品，因為他們不能攝取大量的食物，但是相對其身體大小而言，嬰兒的營養需要量則相對較大。建議嬰兒所需的能量30％要由脂肪提供。當6－24月齡的嬰兒不能吃到母乳時，必須充足供給高能營養食品以完全替補母乳及補充食品。有關補充食品的餵養詳細情況參見WHO，1998a。 　　5.哺乳婦女的營養供給：嚴重營養不良、創傷或生活壓力與母親的哺乳能力的關係尚不清楚。雖然哺乳過程本身需要強壯的體格，但研究已清楚表明，母親的心理狀態也能影響産奶。當哺乳母親遭遇嚴重的營養不良、創傷或生活壓力時，她應該首先得到充分的營養救助以促進産乳。 　　6.哺乳和艾滋病傳染：艾滋病病毒可能通過母親傳給嬰兒。在懷孕晚期和分娩時，嬰兒面臨最大的垂直的或母-嬰傳染危險（至少有20％的可能）。嬰兒還有通過哺乳傳染的危險。但是，在衛生條件差或家庭貧困的情況下，人工餵養的嬰兒死於腹瀉者要比母乳餵養者高14倍。在緊急情況下，必須充分考慮這些危險。提倡哺乳餵養非常重要（尤其是母親的艾滋病情況不詳時更是如此）。 　　一般營養救助標準2：食品品質和安全 　　救助配給的食品品質要合格，搬運時要注意衛生安全，這樣才能適合於災民食用。 　　關鍵指標 　　●不能存在因救助食品引起食品傳播的疾病爆發。 　　●受助者或計劃工作人員對配給的食品品質沒有不合理的報怨。 　　●食品的供應者要施行規範的品質控制，生産的商品符合官方標準或《國際食品規範》（例如包裝、標簽、保質期等）。 　　●所有救助食品由獨立的品質監控人員進行系統監控。 　　●救助災民的所有食品到達受助國時必須至少還有6個月的保質期（新鮮産品和全玉米粉除外），並且要確保在保質期內發給災民。 　　●食品存貯室結構合理（遵守現行推薦的方法），採取恰當的存貯管理措施（見第三章，"食品救助資源管理標準"）。 　　●工作人員必須充分認識，不恰當地搬運、存貯或分發食品能引發潛在的健康危害。 　　救助指導 　　1.資訊來源：用於監控是否達到指標的資訊可通過以下途徑獲得：品質監控報告、食品標簽、倉庫報告和管理規定等。 　　2.貨物採購：貨物採購最好由專家負責，例如由總部或地區辦事處或專門代理人員進行（見第三章，"食品救助後勤標準"）。否則，一旦發生錯誤，則很難當場糾正。 　　3.玉米粉的磨制：全玉米粉保質期為6－8周。因此，必須在食用前磨制。另一方法是低粉率磨取法，即去除胚、玉米油和酶，這些物質會加速變質。 　　4.存貯：見Walker，DJ（ed）（1992）。 　　5.FAO／WHO（混合年），《國際食品規範》：全文參見主要參考文獻。 一般營養救助標準3：食品可接受性 　　所供應的食品必須能被所有災民接受。 　　關鍵指標 　　●向災民徵詢供給食品是否合適和可以接受，結果供決策採用。 　　●供給的食品不能與災民和當地居民的宗教或文化傳統發生衝突（這包括孕婦和哺乳婦女的食品禁忌）。 　　●所供給的主食是災民都熟悉的。 　　●幼兒的補充食品必須可口且易消化。 　　●對一般災民不免費供給或補助奶粉。 　　●應向災民提供傳統的重要調味品（如糖或辣椒）。 　　救助指導 　　1.銷售的監控：涉及食品供給的所有人道主義救助，監控所有銷售環節和問題發生的原因十分重要，這有助於及時發現情況變化和監控援助行動對當地經濟的影響。 　　2.防止劫掠：食品的劫掠和偷盜（比如在分發給各家各戶之前大量食品被盜時）顯示出商品的經濟價值比營養價值高。如果主食被搶，這將嚴重影響食品救助計劃的有效性。一旦發生搶劫事件，應該立即報告協調機構（見第三章，"食品救助資源管理標準"）。 　　救濟食品是有價值的商品，和其他貨物一樣，其分發工作會有安全方面的問題。到供應站去的人是很危險的，他們可能受到襲擊。災民從供應站返回的路上也可能受到武裝分子的襲擊。如果有條件，可以考慮供給熟食等其他供應方式（見第三章，"食品救助分發標準"）。 　　3.哺乳婦女的救助：在習慣用替代品哺乳或用商業産品作為嬰兒的母乳代用食品的地方，鼓勵母親在緊急情況下採用新的技術很有必要。提倡和支援母乳餵養的方法尤為重要（見"一般營養救助標準1"）。在這個意義上，災害可能提供了一次改變可能給健康帶來危害的習俗的機會。不過在受災時要改變那些不是絕對需要改變的行為似乎不合時宜。 　　4.奶粉：沒有與其他成分混合的奶粉或改制牛奶不能在一般營養救助時分發，因為奶品的不當使用可能導致嚴重後果。要特別注意的是因不恰當的稀釋、微生物污染或乳糖敏感而可能引起的潛在的健康危害。 一般營養救助標準4：食品貯運與安全 　　在社區和家庭中，食物都要以安全和恰當的方式存貯、製備和食用。 　　關鍵指標 　　●不能有因當地食品供應點製備不安全食品造成食物傳播疾病的爆發。 　　●沒有災民代表關於供給的食品在存貯、製備、烹調及食用方面的問題報告給協調機構。 　　●每個家庭都能得到至少一個飯鍋，足夠的烹飪用燃料，能裝40升水的容器，每人每月250克肥皂（見第四章，"居所與居住地救助家庭用具標準"；第一章，"供水及衛生救助供水標準"）。 　　●供給災民新型食品時，要提供烹制説明，以便讓盡可能多的人接受，減少營養損失。 　　●不能自己烹制食物或不能自己用餐的人必須要有護理人員，護理人員能及時為其準備適當的食品，有必要時幫助喂食。 　　●食物以熟食品形式供給時，工作人員要向災民解釋説明若食品存貯、搬放、製備不當可能存在的危險（見"人力資源標準1"）。 　　●如果需要，比如供給未去皮殼的穀物，還應提供磨粉或其他加工設施，這些設施距居所的距離要合適。 　　救助指導 　　1.資訊的來源：有關這些指標的資訊來源包括項目監控系統和快速的家庭調查。 　　2.如果烹煮用燃料不足：應該供給烹煮時間短的食品（例如穀物粉而不是未去皮殼的穀物、半成品豆類或大米）。若災民不熟悉這些食品，應有食用説明和具體的幫助措施以確保正確食用。假如不能提供方便食品，應從外地調運燃料以補足所需（見第四章，"居所及居住地救助"）。 　　3.嬰兒配方食品的安全使用：在非常情況下向嬰幼兒供給配方奶，不應該使用奶瓶，因為奶瓶不易保持清潔。可以使用廣口杯（相當於有"嘴"的奶瓶），並且要有條件燒開水和徹底消毒杯子（匙或碟子）。管理嬰兒配方的人員應具備安全、適當使用配方的知識（見"一般營養救助標準1"）。 　　4.食品衛生：環境的改變可能打破人們的正常的衛生習慣。因此，必須加強食品衛生宣傳，採取適合當地的環境條件的防病措施（見第一章，"供水及衛生促進行動標準"）。向護理人員傳授正確的兒童喂食及其食品安全準備烹制方法也很重要。 　　5.食品加工設備：配備磨粉機和其他條件（如提供潔凈水），對於食品製備及災民合理安排時間都很重要。護理人員花過多的時間等待這些服務，就沒有足夠的時間用於烹制食品、給兒童喂食和從事其他護理工作。 　　6.整粒穀物比磨過的穀物需要更長的烹煮時間和更多的燃料：採集薪柴的工作常常由婦女和女孩完成，到保護地以外去採薪柴可能要冒一定的風險，這常常增加受襲擊和被強暴的危險。必須採取措施儘量減少此類事件的發生（見第四章，"居所及居住地救助居住地標準3"：安全保障；第五章，"醫療救助醫療救護標準2"：降低發病率和死亡率）。