“生命倫理”，這詞挺新鮮的。

    4月初，我參加了在杭州召開的聯合國教科文組織“生命倫理與生物技術及生物安全”研討會，會上聽得最多、印象最深的就是一個概念：知情同意。

    據説在美國，基因研究中採集DNA樣本時，哪怕有一例沒做到知情同意，整個研究都會被否定。美國遺傳學會的創始會長就因為在發展中國家採集DNA樣本時，沒有完全做到知情同意，而正在受到調查。

    有位醫學生物學教授，到雲南少數民族地區採血樣，老鄉倒是同意了，可叫他在《知情同意書》上按手印時，農民説什麼也不按。他説：“我按了手印，你們日後把我家的牛牽走了，我咋辦？”

    非要向那些大字不識的農民，解釋清什麼是基因，什麼是DNA，採他的血幹什麼用，做到“知情同意”，並簽字按手印，有這個必要嗎，又能做得到嗎？

    “知情同意”，在生命科學的研究中就那麼重要？

    在生物技術迅猛發展的今天，早晚有一天，我們每個人都有可能面臨諸如“知情同意”、“知情選擇”等問題？

    在中國那些偏僻的大山裏，電可能還沒通上，但為基因研究採血樣的人，已經到了農民的家門口……

    中國安徽有一個“具同質遺傳構造的人群”

    去年底，一位《華盛頓郵報》的記者寫了這樣兩篇文章：《在中國農村，有豐富的基因母礦》、《挖掘農村的DNA富礦》。文章發表後，在太平洋兩岸引起風波。文中説：

    當時是1994年，遺傳學似乎是美國醫學界的下一件大事。醉心於此的人中有Weiss，哈佛著名的呼吸道流行病學家。Weiss來找Duyk幫忙，發起一項對哮喘和類似疾病的遺傳基因的研究。

    當Weiss説，他有一條線索，在安徽一個由於地理和貧困原因與世隔絕了2000年的地區，有一個不尋常的具同質遺傳構造的人群，數量達600萬人時，Duyk為之一振。

    對於謀求尋找基因與疾病關係及治療它們的新藥的科研人員來説，像安徽這種地方的DNA提供了研究人類基因與疾病的一個難得機遇。從相對同質的基因庫中取得的DNA大樣本中，識別可能引起醫學紊亂的遺傳變異要容易得多。

    這項研究需要成千上萬的志願者，這在如此偏僻的地方，如果沒有有經驗的嚮導，幾乎是不可能得到的。Weiss正好有這樣的人———他指導過的一個博士後，徐希平，就來自安徽，並且在那裏進行過幾項公共衛生方面的研究。

    Duyk告訴Weiss，他就要離開哈佛，去一家新辦的生物技術公司幹，這就是千年制藥公司，它可能有興趣資助安徽這個項目。

    他們選擇哮喘病作為研究對象。它在西方的常見性足以使它成為對千年公司來説具有吸引力的目標。Duyk可以提供遺傳基因方面的知識專長，Weiss是肺病專家，徐則可以接近安徽的人群。

    他們在中國開始了一項試點研究。一年之內，千年公司便同意付給300萬美元，通過哈佛、哈佛所屬的Brigham婦女醫院和徐的母校———安徽醫科大學的合作，收整合千上萬安徽居民的DNA。

    千年公司在1995年7月，宣佈了這筆交易。

    這個項目也為千年公司爭取到關鍵的初期資本注入。1995年月12月，僅僅5個月之後，瑞典一家很大的制藥公司就同意投給千年公司5300萬美元，對呼吸道疾病的遺傳基因進行研究。千年公司和哈佛官員都認為，是安徽的項目確保了這筆投資。

    千年公司還從制藥業巨頭Hoffmann-LaRoche公司得到了7000萬美元的投資，進行肥胖症和糖尿病的研究，然後，它追加50萬美元給它的哈佛合作項目，從安徽取得400個肥胖症家庭的DNA。

    安徽在60年代的饑荒中有上百萬人餓死，對於尋求富足的西方為何臃腫的答案來説，可能似乎是個奇怪的地方。然而科研人員的道理是，安徽的貧窮增加了這種可能性，就是有嚴重體重問題的一些人是因為基因不好而不是由於飲食結構不好造成的疾病。

    “公司相信，它拿到這些樣本，有助於識別構成肥胖症的基因成分。”千年公司在1996年提交給證券交易委員會的一份文件中説。這份文件宣佈了該公司第一次上市。一份簡介材料介紹了針對6種主要疾病的科研項目，並且兩處突出介紹了公司對安徽“大批同質遺傳構造人群”的DNA的掌握。

    千年公司上市後，在華爾街籌到5400萬美元。

    “採集血樣的過程中，是否做到了知情同意？對老百姓是怎樣交代的？”

    這件事，引起了新華社女記者熊蕾的關注。“就是想親自聽聽被採過血樣的農民，是否知道他們是在為一個國際合作項目作‘貢獻’。採集血樣的過程中，是否做到了知情同意？對老百姓是怎樣交代的？”

    她這樣描述採訪經過：

    今年1月11日，我們驅車從合肥到安慶再到岳西縣，又走了兩小時的山路，到了頭陀鎮，大別山深處一個只有一條長街的小鎮。

    鎮衛生院對當年的體檢沒有任何檔案記錄，現任院長説不了解當時的情況。我們提出訪問一戶當時被抽過血樣的農民。但是，他們説，這些農民不住在鎮上，去最近的一戶要走十幾裏山路，那裏不通車。山高路遠，雪後路滑，“你們上不去”。我們堅持要去。不聽聽農民怎樣講，心裏不踏實。最後他們找來一位嚮導，並和我們一起步行上山。又是兩個小時的跋涉，我們到了松山村汪畈組的儲勉齋家。一條寬闊的車道赫然直通村邊。

    60歲的儲勉齋和妻子胡祥信、女兒儲召華和儲召霞，在1996年11月和1997年3月參加了兩次“體檢”。每人保存著兩本當年發的健康卡，上邊記載著兩次檢查都抽了血，但“不知有多少”。

    “胳膊從一個小洞伸進布簾裏，醫生在布簾後面，看不見”。兩次都給了誤工補助，頭一次每人10元，第二次20元，外加兩包速食麵。

    第二次“體檢”是有選擇的，村裏只有他們一家被挑上，而且不要兒子和外孫女，只要老兩口和兩個女兒去。他們願意去，“因為大女兒召華的病情比較重，一到春天就咳喘得厲害，希望她能得到治療”。但是並沒有得到。只給了一個美中生物醫學環境衛生研究所開的居民健康檢查報告單。另外説老儲有高血壓，給了兩瓶降壓藥。

    老儲一家都肯定地説，沒有人給他們看過、念過《知情同意書》，也不知道與哈佛的合作。我們拿出《知情同意書》樣本給他們念：

    “我知道哈佛大學公共衛生學院與北京醫科大學、安慶市衛生局、安慶美中生物醫學環境衛生研究所聯合主持題為‘中國()病分子遺傳流行病學研究’的科研項目，該項目的目的是調查中國(農村)居民()病患病情況，分佈特徵，研究其與遺傳的關係，研究各種環境因素在其發病過程中所起的作用，最終發展出對這種疾病的新的預防與治療方法。在此我同意參加該項目活動。……我知道參加本研究會得到有關的免費體檢、化驗與諮詢，今後還有可能得到進一步的優惠醫療保健服務……”

    他們聽了，連聲説，“不知道，不知道。”血樣送到哪兒去了也不知道。老儲記得簽過字，不過是為了領誤工補助。

    此後，熊蕾採訪了徐希平，談了近8個小時。

    談到哈佛為什麼願意同中國合作，徐希平説，最主要的原因是，在美國不好找樣本。“我們需要一家有兩個以上的病人，只有一個病人就不合格。在美國找一家有兩個以上的病人很難，可能一個住在加州，一個住在波士頓。而中國家庭都住在一起。”其次，美國是支氣管哮喘病的高發區，一家有兩人同時患病，環境可能起主要作用。而低發地區遺傳因素的比例就大。中國是低發地區，農村的發病率很低，環境因素小，説明遺傳比重大。第三，中國農村的生活方式比較統一，做什麼，吃什麼，都比較一致，而美國是不一致的。生活方式越單純，越證明樣本好。

    對於知情同意，徐希平説，“我的要求非常清楚。我們作為sponsor institute(主導研究機構)有責任，但不負主要責任。執行不是我的責任。不能因為我殺人而讓我的院長負責。”

    “在知情同意和研究對象的保護方面，美國有過不太光榮的歷史”

    在杭州開的這個有關“生命倫理”的研討會，來的人比我想像得多，有180余個來自世界各地和中國社會各界的代表，會開得夠熱鬧。

    白天是大會發言，美國駐華使館環保科技處二秘高大衛，曾就哈佛在安徽採血樣一事，向美國政府提交過有關報告，他用具有美國特色的中國話做了會議發言：

    “知情同意與研究對象的保護，是從每個個人的人身權利來考慮的。”他這麼認為。

    “我們美國，在知情同意和研究對象的保護方面，有過不太光榮的歷史，有過黑暗的一頁。比方説，美國的公共衛生署，從1932年到1972年做了一個不符合倫理的研究：有一群黑人，他們有性病，為了研究性病的自然發展史，醫生故意不給他們治療，沒有讓他們知情同意；第二次世界大戰結束後，原子彈時代開始，我們的科學家想知道原子彈的輻射量到底對人體有什麼影響？美國政府也作了一些在研究對象不知情的情況下，研究原子輻射對人體的影響。

    “你不能以什麼科學的目的，犧牲個人的利益。”

    美國差不多在30年代，開始反省這些錯誤，發佈了關於研究對象的保護的規定。為了彌補這個條例的不足，一位曾做過宇航員的美國參議員提出了1997年“人類研究對象保護法案”，雖然這個法案沒有被通過，美國政府部門依照這個法案的精神制定了規定。

    高還説：生命科學，特別是生物技術的發展也有副作用，現在美國科學家一個很熱的話題是：生物技術公司對大學研究的投資帶來什麼影響？投資是好的，可是人人向錢看之後，利益衝突的可能越來越大。

    “知情同意，不是老外的專利，知情同意與研究對象的保護也是中國政府的原則立場。我們美國的國會説，如果你用美國政府的資金，在其他的國家，在中國開展研究時，必須符合一些條件，這些條件包括保護研究對象的權利，堅持知情同意，在這一點，在內部與外部，在國內與國外沒有區別，也就是內外沒有別。”

    另一位從德國漢堡來的先生，講了知情同意的四個問題：接受德國納粹違反知情同意的歷史教訓；社會每個成員都要在知情同意的前提下對社會負責；

    國家和政府不要傷害公民的知情同意權；不管信仰如何、文化如何，都要做到知情同意。

    來自美國、從事哲學倫理學研究的塞娜女士認為：“知情同意的前提，是提供足夠的資訊。”有三個原則非常重要：1、尊重個人，包括個人同意的過程；2、有利的原則，保證那些窮人，無能力做出知情同意者的權利；3、公正原則，要明確誰是受益者和責任的負擔者。試驗不能由資助單位自己進行，必須有監督機構。

    她還説：“美國的科學家在中國從事科研，更要執行知情同意的原則，而且要做得比在美國還要好，美國的科學家應該親自到現場。”

    在大會提供的資料中，我看到1996年海德堡會議，曾批准了《國際人類基因組組織關於遺傳研究正當行為的聲明》。該組織的倫理委員會堅持如下原則：

    ＊認識到人類基因組是人類共同遺産的一部分；

    ＊堅持人權的國際規範；

    ＊尊重參與者的價值、傳統、文化和完整性；

    ＊承認和堅持人類的尊嚴和自由。

    倫理委員會還有多項建議，我注意到有這樣的內容：

    諮詢應該在招募可能的參加者以前進行，並且應該貫穿在研究過程中。

    同意參加的知情決定可以是個人的、家庭的，或在社區和人群層次。理解研究的性質、風險和受益，以及其他任何可供選擇的辦法是很關鍵的。這種同意應該擺脫科學的、醫學的或其他權威的強迫。

    參加者就從他們那裏取得或獲得的材料或資訊的儲存或其他用途作出的任何選擇應該得到尊重。要知道或不要知道伴隨而來的研究成果的選擇也應得到尊重。這種選擇對其他研究人員和實驗室具有約束力。這樣，個人、文化和社區的價值就能得到尊重。

    對遺傳資訊加以保密、保護隱私，防止未經授權獲取這些資訊。

    在資訊交流時和協議達成前，應揭示利益的實際或潛在衝突。在研究開始前，應由倫理審查委員會審查這種實際和潛在的衝突。

    應該禁止通過給個人參加者、家庭和人群補償而進行不正當的引誘。

    ……

    聯合國于1998年12月批准的《人類基因組與人類權利的宣言》明確指出，生命科學領域的國際合作中，特別是同發展中國家的國際合作中，必須遵守生命倫理的原則。而在對生命科學的所有研究中，知情同意是最重要的原則。

    我國也在1998年頒布實施了《遺傳資源管理暫行條例》，條例規定：所有涉及人類遺傳學的科研項目都要填寫申請表，簽定合同，經審查同意才能批准。如果研究目的不明確，合作力量不強，智慧財産權分享不合理、不明確，《知情同意書》未提供就不能批准。

    “他可以不知道什麼哈佛大學，但他有權利知道，你抽了我的血是去幹什麼”

    晚飯後的“百家論壇”熱鬧、激烈，我來不及記，只好把錄音機一直開著。有人當頭一炮，發出不同聲音：

    “這個‘條例’，就目前來説，還是一廂情願的，我們跟國外的合作，有多少是做到了知情同意的？帶出去的樣本，有多少是同意了的？”

    一位聲音脆亮的女士發言：“我不是搞倫理學研究的。記得前些年，有一個老頭掉到糞池裏，一個大學生跳下去救，結果老頭救起來了，那個大學生卻死了。這個事情該不該做，報紙該不該報道？我就跟我兒子説：兒子，如果你遇到這種事，你千萬別做。用一個國家花了很多錢培養的大學生，去換一個本來已經活不長人的生命，你怎麼判斷這件事……”

    有人打斷她説：“如果你會游泳，你有能力救，你不去救，就是你的道德問題；如果你不會游泳，那麼你千萬別去救。”有點跑題了。

    那位女士又説：人不能活在真空裏，需要物質。安徽跟“哈佛”的這個合作，是非常正規的一個合作，對方給了600萬美金。這錢，別説縣級、省級的科研單位，即使是國家級的科研機構，也算是個天文數目，一般情況下根本得不到的。美國的NIH(國立衛生研究院)一年是170億美金，我們的醫學科學院才有多點兒經費啊？

    “作為科學家，我們有社會責任，你親眼看著病人死了，卻又沒有更新的藥物給他們。而我們的國情，我們的教育水準就是這樣，這是非常現實的問題。”

    討論會主持人、中科院遺傳所的楊煥明問：“你是不是想説明，在中國現有條件下，不要搞什麼知情同意了？”

    “在目前這個階段，要完全執行不實際。”她答道。

    “她想説，知情同意這是對的，不知情是絕對不對的。在中國目前的情況下，到底該怎麼辦？”有人解釋。

    會場上七嘴八舌，不少人都急著發言。

    “就像一個嬰兒要做手術，你叫他簽字，他能簽字嗎？你跟那些窮得連飯也吃不飽、10塊錢都拿不出的農民説什麼哈佛大學，他知道什麼哈佛大學嘛。”

    一個男人大聲道：“他可以不知道什麼哈佛大學，但他有權利知道，你抽了我的血是去幹什麼。”有人鼓掌，也有人在笑。

    好不容易壓住嘈雜，有人説：“我們到底下去，跟當地政府的人都把話説了，告訴他們(採血)是為了回去搞研究用的，我們也帶去了《知情同意書》。他們就説，你別這樣講，農民把血看得特別特別重，沒辦法的，就説大夫還要給你檢查檢查。我們每次去都帶去好多吃的東西，這是我們的做法，從良心上講，還是應該給農民補償的。我覺得，我們也要搞有中國特色的科學研究嘛！”

    引來一陣笑聲。

    好不容易安靜一點兒了，中國醫學科學院的褚嘉祐接過話筒：“我本人是臨床大夫出身，又在雲南少數民族地區待過6年半，做過鄉村醫生。我就覺得，知情同意這個工作，並不像理論上或倫理學家想的那麼容易。

    “首先什麼叫知情，知情到哪一步。讓一個文化程度很低的人，徹底了解基因，基因研究，比較困難。但是，你不能騙他，不能以做什麼檢查來騙他。你可以給他提供醫療服務。有些少數民族確實是把血看得很重，砍刀砍出的血和你抽出的血，對他們來講，絕對是不一樣的，要對他進行解釋，告訴他們抽這點血對他無害。

    “我曾在一戶老鄉家住過許多年，像親兄弟一樣，他同意(抽血)，但叫他在《知情同意書》上按手印，他就是不幹，他説：我不認漢字，我按了手印，你們日後把我家的牛牽走了，我咋辦？”又引來一陣笑聲。

    褚的結論是：“我們要把知情同意，當作是人家的權利，是尊重人家。知情同意不像想像得那麼簡單，但這個工作我們必須要做。要盡可能地向人家解釋，起碼你應該告訴人家，你是做研究用的，千萬不能騙人家。”

    社科院哲學所長期從事倫理學研究的邱仁宗説：“知情同意的原則不能丟，因為它是出於對人的尊重，人權最基本的原則，就是對人的尊重。”他説有一個合作項目做得就很成功，是北醫大與美國的一個項目。“他們做了很好看的錄影帶，放給老百姓看，讓他們了解。如果功夫下得夠，我覺得還是可以做到的。”

    農民不在《知情同意書》簽字怎麼辦？邱答：“這個問題，最近美國也有人指出來了，他們也認為知情必須做到，堅決不願簽字也可以免簽，但要記錄備案，寫明為什麼沒簽字。”

     　這時，一位電視臺記者站起來説：剛才聽了科學家、專家講了這麼多，更堅定了我們這樣一個想法：一定要請一流的科學家，用最通俗的語言，給老百姓做一流的科普報告，這是科學家的義務，也是我們媒體的責任。

    “我有一個建議，媒體不但要報道科學進展，一定也要對老百姓講講知情同意的原則。”邱仁宗接過話道。

    “去年我到雲南開會，雲南人民廣播電臺就讓我去講講，我重點談了知情同意，很多聽眾打來電話説：對呀，我們這兒就有美國人來抽血，抽完了一人給一個‘刀拉’；還有的外國人，專門找高齡老人抽血。這些人原來就覺得不對勁兒，但説不出是什麼問題。知道‘知情同意’原則後，你看，他們就把問題提出來了。”

    “大別山那些提供了血樣的農民，能得到什麼好處”

    第二天晚上的“百家論壇”更加激烈。

    來自安徽醫科大學的陳常中針對新華社記者熊蕾白天的發言———《我們有權知道》説：安徽醫科大與哈佛的合作項目是1995年開始的。關於頭陀鎮的研究，1996年覆蓋的範圍包括頭陀鎮和另一個鎮。1997年3月，調查從頭陀延伸到岳西縣，這兩次調查的目的是為了了解大別山地區居民的健康情況。

    他説儲家，也就是熊蕾調查的那戶農民，分別於1996年、1997年3月接受了兩次調查。1997年10月，又接受了一次調查，而這次才是安醫大與哈佛的合作項目。儲家可能把這3次搞混了，到底哪個項目有《知情同意書》不明白。

    陳堅決表示：“對知情同意我是深有體會，不能去欺騙，因為騙了第一次，絕沒有第二次。”

    有人問他：究竟有多少人做到了知情同意，有多少人沒有做到知情同意？將來，對這些提供血樣的哮喘病人，有什麼好處？

    一位也參與哈佛合作項目的先生回答説：在農村做知情同意感到很難，怎樣做，如何才能做得好，還請大家指教。但同時他又明確表示：我們的項目做到了百分之百的知情同意。

    “如果你們能在那麼偏遠的地方，做到百分之百的知情同意，很不簡單，我們要好好向你們學，你們也把經驗和做法跟大家説説。”楊煥明的一席話，引起場內的笑聲和掌聲。

    這時，一位男士走向前排，説自己是律師，他説：我認為做到百分之百(知情同意)和偏遠地區不矛盾。他沒有直接介紹經驗和做法，而是舉了舉手中的一個口袋説：1997年10月8日在儲家的那次調查，才是國際合作項目，儲家簽了一份《知情同意書》，就放在這個檔案袋裏，由於涉及個人隱私，就不向大家出示了。

    有人大聲問：“《知情同意書》只是簽字，上邊沒有隱私。”

    又是一陣騷動，雙方爭執不下，議論紛紛：

    “沒做到(知情同意)也無所謂。”

    “我們討論的目的，就是想了解知情同意目前怎樣做，有什麼好的辦法。”

    “那麼多血樣流出去了，我們如何保護國家的利益，研究成果如何共用？”

    “假如哮喘病的新藥研究出來了，那麼大別山那些提供了血樣的農民，能得到什麼好處，他們是不是也要自己掏錢來買這些藥呢？”

    2000年，國際人類基因組組織發表過《有關分享利益的聲明》，聲明中説基因研究如果有了收益，制藥公司要提取利潤的百分之1%-3%返還受試者。

    熊蕾在採訪時，她的一位在美國一家藥物公司工作的中國朋友告訴她：在小分子藥物的研發合作中，如果有人提供樣本(一般説1克左右)及其化學結構，一旦該化學結構最終被FDA(美國食品藥品管理局)批准上了市，樣本提供者至少可提成銷售額的3%—5%。這個朋友以前的公司據此獲得成功，他們從一超級大公司提取17%的銷售額，1998年該藥的銷售額為12億美金。“一旦一個疾病基因被克隆出來，這個價將會是聞所未聞的天價。”

    哈工大的朱大海談了他的觀點和做法：“關於誰受益，我覺得不是短期行為，作為科學家，我們有責任去研究這些東西，最後受益的，不僅僅是安徽的老百姓，也不僅僅是美國的富人們，而是全人類。

    “像我現在正在做肌肉萎縮症的研究，我有20多個病人，有18個人同意參加。我就跟他們説得很清楚：我治不了你的病，但是，你的參與，對這個病的研究，比我貢獻還大。萬一將來成功了，自願參加這項研究的病人，有優先接受治療權。”

    至於“哈佛”這件事，邱仁宗説：這件事情出來後，哈佛也很關注，也很緊張。“去年我到印度開會，碰到了哈佛的人，他們就問我到底是怎麼回事？我説我不太清楚，你們是合作一方，你們怎麼也不清楚啊。

    “他們緊張，原因很簡單：你沒有做到知情同意，美國政府是要查你的，可以把你的項目取消了。問題既然已經出來了，我認為最好不要用圍堵的辦法，要坐下來好好談，看看問題出在哪，把它解決了。別老擔心項目要泡湯了，處理得好，項目不會泡湯；處理得不好，那項目可真要泡湯了。”

    現在，需要讓社會多了解一些生命倫理的基本知識，他説，今年就準備在北京、上海、廣州三大城市辦“生物倫理學培訓班”，專門介紹知情同意的原則、做法，倫理審查委員會該如何監督和審查等。

    爭論還在繼續，不過有一點我是弄明白了：對於研究者來説必須做到知情同意，如果不做，眼下就算還不違法，但也是違規，就可能有人查你，你的研究項目就有可能被停掉。

    “咱們老百姓，原來還有‘知情同意權’哪！”如果“知情同意”的目的是為了尊重人、保護人，那咱們幹嘛拒絕它呢？如果有一天，它能成為老百姓的自覺意識，不僅僅在生物研究上，還能引進其他領域，那會怎能樣呢？

    “村務公開”不用喊破嗓子了；要個醫療帳單也不費勁了；更不必整天價地一問再問人家電信了……因為“知情權”，是老百姓應有的權利。

     中國青年報 2001年05月09日