大醫院其實只是為1．5％的患者服務  

自古以來醫生都是獨立執業者，只是到了20世紀50年代以後，隨著合作化高潮的到來，中國把這些獨立執業的醫生變成了在醫院裏分工負責某一個小器官管理的工匠。西醫學的引進不僅帶來了抗生素和手術刀，還帶來了機器化大生産的醫療設備。一時間，人們寧肯相信設備，相信藥物，就是不再相信醫生了。醫生只是開藥的工具，沒有設備和藥物的醫生一錢不值，即所謂“西醫看門、中醫看人”。

其實，西方也經歷了一個由社區診所向大醫院發展的扭曲歷程，只是到了20世紀60年代，它們才猛醒。因為國家大量投資興建的大型醫院，並沒有創造出奇跡，而是使社會死亡率處於某種“停滯”狀態。

在媒體和議員的質詢下，流行病學家回答了這個問題：從20世紀50年代以後，臨床醫學時代基本結束了。因為隨著和平時代到來以及現代化建設的發展，人們的生活方式發生了根本變化。就像工業時代讓位於資訊時代一樣，臨床醫學時代開始讓位於“後醫學時代”。

這個新的時代的特點是：衛生革命面對的不再是營養不良、寄生蟲病和感染性疾病，高血壓、糖尿病、腦卒中、癌症等慢性疾病成了人們普遍遇到的問題。對待這些疾病，醫生們發現，沒有有效藥物可以治愈疾病，只有有限的藥物通過持續服用能夠控制疾病的發展；行為改變是預防疾病發生的主要手段。

所以患者與醫生的配合成為控制疾病的惟一手段。醫生必須參與到疾病預防中來，他們必須不斷地學習，利用各种醫學研究的成果，幫助居民發現並減少生活中的危險因素，這是預防疾病最有效的手段。

在這樣的情況下，英國于20世紀60年代開始在醫學院校開設社區醫學課程，美國于1969年成立全科／家庭醫學會。歐、美、澳都相繼不再新建大型醫院和醫療中心，並嚴格控制醫院床位的發展，減少醫療資源的浪費，從而開始走社區衛生服務的道路。

慢性病的發展告訴人們一個淺顯的道理，人體是複雜的，歷經數十萬年進化的人體，其生活方式從來沒有像今天一樣在短短的20年中發生如此巨大的改變。人們不再支出體力，靜坐成了人們勞動的基本方式，食品之豐富，只能以熱量過剩來形容。而個人的精神壓力、競爭帶來的憤怒和孤獨産生的問題又是自己難以釋懷的。

我們的身體難以在一兩代人裏完成遺傳基因的改變，所以身體用疾病的方式把人們的心理疾病和生理疾病表達了出來。慢性病的低齡化更是凸顯了我們這個窮國在20年時間裏突然變富後帶來的對於健康的負效應。

流行病學告訴我們，大醫院的建設其實只是為1．5％的患者服務，大多數人的疾病是不需要到大醫院進行檢查和治療的。相當多的疾病，是自愈性和照顧型的。何況我們人體內還具有天然的抵抗力，也需要不斷地練兵以適應外界變化的形勢。但現代的自我保健絕不是自己看幾本書就可以完成的，它需要專門的保健醫生給予關心和照顧。結論就是：我們需要那種對我們自己及家庭給予長期關注和幫助的醫生——家庭醫生。

現代家庭醫生也被稱為全科醫生，他們以家庭醫學為支撐，採用連續性保健和綜合性保健的手段，結合社會醫療保險的支援，將醫生變為居民的朋友。他們不分患者的年齡、性別和疾病種類，綜合性地診療，連續性地服務，幾乎24小時提供醫療諮詢和健康幫助，以減少居民疾病的發生為目標，用自己的實際行動幫助居民解決困難，連續地觀察和記錄，尋找疾病發生的原因和控制的手段。他們不需要大型設備，但經驗成了醫生的最好幫手。這是一條經濟的、有效的、適宜的和便利的醫學發展道路。

我們國家當今的看病難和看病貴問題，首先不是來自體制，而是來自認識，是對“後醫學時代”的錯誤判斷和沒有準備，總是以為發展大醫院就是發展科學，結果醫學的現代化使我們走上了一條讓冰冷的技術統治醫學的道路，甚至背離了醫學要為人們的健康服務的初衷。

錯誤的發展方向，逼迫醫生們放棄醫療中最寶貴的東西，他們不再努力地、綜合地分析每個人不同的、複雜的疾病過程，醫患關係的緊張更使醫生開展“預防性檢查”，防止舉證時沒有證據。而大量分科和分器官的檢查，也使醫生們走上了一條只有靠賣藥和昂貴的檢查才能掙錢活命的道路。這是我們看病難和看病貴的真正原因。

醫院組織的誕生産生了自己的集團利益，醫院運轉過程的成本高，更加大了社會成本的支出。就像農業改革一樣，一旦用家庭聯産承包取代人民公社的複雜運轉，農民的積極性和創造力就像魔術一樣變了出來。社區衛生服務也要像農村的改革一樣，走個體醫生獨立執業的道路，使每個醫生對自己的執業資格負責，改變醫生只為從患者身上掙錢的狀況。

我們的改革，一定要使醫生用精心的服務和照顧換來自己的執業威望、高尚的道德和縝密的醫術，要讓社區醫生和大醫院結成網路，實現居民看病的雙向轉診。哪怕把20％的患者通過社區醫生的篩查然後送到遠處的醫院，而80％的居民看病靠身邊的醫生和電話諮詢就可以解決。這不是兩全其美的事情嗎？！

但怎樣做到這一點呢？我的設計是，每個足夠大的社區都要根據區域衛生規劃搞一到幾個社區診所（或巡診室），這個診所的房屋所有權歸地方政府或街道辦事處，由街道代表居民聘請醫生。醫生通過一年的服務，百姓感到滿意，留他繼續做，否則換人。

由居民選擇醫生的標準是：

1．社區醫生首先要取得全科／家庭醫生的執業資格。

2．有當地衛生主管部門進行的每年1次的例行註冊登記，像司機年審一樣，對一年中發生過道德問題的醫生和重大責任事故的醫生除名或罰款。

3．醫療機構按照每1500名居民配備1名醫生和1名護士的比例平均分配衛生資源。因為醫生比例過高，就會出現醫生間為爭奪患者而進行的不公平競爭；而醫生比例過低，又會出現群眾看病難並導致醫療品質問題。國際上的社區醫生的標準工作量是1500至2000名居民1名醫生。

4．在社區裏，居民看醫生使用挂“年號”的方法，一年中，低於1500名居民挂“年號”的醫生，衛生部門要請他“移地經營”。説明這裡的老百姓不歡迎他。

5．大醫院的掛號費必須漲價，1次掛號費用必須和社區醫生一年的掛號費用基本一致。這樣，我們才能夠實現社區醫生的首診制。既用行政的手段也要用市場的手段實現“為淵驅魚”的目標。這樣用不了幾年，大醫院的門診量將大規模下降，而基層醫生隊伍的素質也將從大醫院的轉崗人員中得到補充。

6．社區醫生怎樣掙錢？首先從對居民的健康教育中掙錢，政府要規定每次門診的診療過程至少15分鐘，以完成對患者的生理、心理和社會學的評估，物理檢查後作出的診斷必須與患者進行面對面的交流和溝通，在開出藥方的同時開出健康教育處方。因為對付現代病的惟一手段是健康知識的普及和偏離行為的有計劃的改變，健康教育既是一種低成本的治療手段，又是與患者建立相互信任關係的基礎。除此別無它法。所以目前各國政府在健康教育方面的投資，主要是投在醫生對患者和居民的健康教育方面。因為政府提倡，所以政府要為全體百姓埋單。

其次，社區醫生從“年號”中取費。假如每個“年號”價值60元，一年1500人×60元，就是9萬元，基本可以維持醫生和護士的收入。但他們付出的艱辛也是有目共睹的。除此以外，大量的臨床醫療工作，承擔預防免疫、計劃生育指導、社區康復、心理諮詢、專家巡診，以及在社保局網路監督下正常的醫療費用和藥品加成費，均可以成為社區醫生的勞動所得。

最後，社會醫療保險部門經過統計，認為因社區醫生對居民健康管理得好，導致居民醫療保險費群體性節約，要給予效益獎勵。可以想像，那時每個醫護人員拿到這筆錢時，他們的心理是充實而自豪的，因為這是自己真正的勞動所得。他們在交納醫生再教育經費和職業醫生再保險經費，以及合理上稅後，全部所得應該歸自己分配，屬個人所有。

我們相信，在這樣一種體制下，醫生和社區居民的對立關係將得到統一，社區醫生將逐漸能夠滿意自己的工作，也會滿意自己的收入，同時能夠提供以個人為中心、家庭為單位、社區為範圍的滿意的醫療服務。實現我們盼望了許多年的醫療與預防工作相結合。

在這樣的體制下，個體執業醫生的成本將遠遠低於大醫院的成本，醫生對居民誠懇的態度和認真負責的精神應該得到回歸。我們將用這樣的新體制迎接“後醫學時代”的到來，迎接現代病、富貴病和社會病的挑戰。

（崔小波：1987年開始從事社會醫學教學科研工作，現任首都醫科大學社會醫學系副教授，北京市重大傳染病與突發公共衛生事件專家委員會委員。）