2005年醫藥衛生體制改革領域無法回避的事件就是社會各方面對醫療體制改革的爭論。爭論的範圍從“醫療衛生體制改革是否失敗”到“醫療衛生體制問題的根源是什麼”，最後到“政府在醫療衛生體制中的作用是什麼”。無論是經濟學家.社會學家還是法學家都對醫療衛生體制改革發表了各自的觀點。客觀地分析這些觀點的相同點及不同點，有助於我們清醒地認識我國醫療衛生體制改革進程的現狀.存在的問題及下一步改革的方向。

1.對我國醫療衛生體制的認識。

（1）認識的共識點：既有成績，又有問題。我國醫療衛生體制改革既取得了一定的成績，但也存在比較嚴重的問題。爭論各方對這個判斷基本上是沒有異議的。

第一，中國醫療衛生體制改革取得了一定的成績。改革開放以來，我國醫療衛生事業發展取得的成就主要表現在以下五個方面：

一是人民健康水準不斷提高。按照世界衛生組織確定的標準，衡量一個國家人民健康水準主要有三大指標：一是每人平均期望壽命；二是嬰兒死亡率；三是孕産婦死亡率。新中國成立初期，我國每人平均期望壽命為35歲，目前提高到71.8歲；嬰兒死亡率，建國初為200‰，目前下降到25.5‰；孕産婦死亡率，建國初為1500/10萬，目前下降到50.2/10萬。這三大指標的變化，標誌著我國國民的健康水準已經達到了發展中國家的較高水準。

二是基本建立起遍及城鄉的醫療衛生服務體系。經過幾十年的努力，目前全國現有醫療.預防.保健.監督等各級各類醫療衛生機構近30萬個。2004年，各類醫療機構床位數達到327萬張，平均每千人3.1張，衛生人員總數525萬人，平均每千人有執業醫生1.5人。此外，還有鄉村醫生和衛生員88萬人。一個遍及城鄉的衛生醫療服務網路基本建立起來，藥品的生産能力基本能夠滿足國內民眾的醫療衛生需要。

三是初步建立了城鎮職工醫療保險制度，開展了新型農村合作醫療制度試點。經過10年的努力，我國基本建立了適應社會主義市場經濟要求的基本醫療保險.補充醫療保險.公費醫療和商業醫療保險等多種形式的城鎮職工醫療保障體系。

四是重大傳染病防治取得了明顯進展。在我國歷史上，傳染病曾經是嚴重威脅人民健康和生命安全的疾病。上世紀50年代，因傳染病和寄生蟲病死亡人數居於全國人口死因中的第一位。經過多年的努力，目前下降到第9位，並在發展中國家中率先消滅了天花和脊髓灰質炎等重大傳染病。我國雖然是一個自然災害頻繁的國家，但多年來成功地實現了大災之後無大疫。2003年成功戰勝了來勢兇猛的非典疫情，近兩年又成功地控制了禽流感向人類的傳播。

五是婦女兒童衛生保健水準進一步提高。我國歷來重視和關心婦女兒童健康問題，中國歷史上形成的高生育率.高死亡率的傳統生育模式已經改變，實現了低生育率和低死亡率的良性迴圈。目前，全國孕産婦産前醫學檢查率達到90%，住院分娩率(包括在鄉鎮衛生院分娩)達到83%。嬰兒死亡率，由建國初的200‰下降到2003年的25.5‰。5歲以下兒童死亡率，由建國初的250~300‰下降到2003年的29.9‰。

衛生事業的發展不僅為提高我國國民健康水準做出了貢獻，也為經濟的持續增長和社會全面進步提供了充足的人力資源和智力支援，對於拉動內需，擴大居民消費，促進相關産業的發展也發揮了積極作用。

第二，我國的醫藥衛生體制也存在嚴重的問題。具體表現在以下幾個方面：

一是醫藥衛生體制改革成果沒有讓大部分群體獲益。改革開放27年後，雖然富裕社會成員的醫療衛生需求可以得到充分的滿足，但仍然有一些城市低收入家庭和農村貧困人群沒有錢看病，甚至因病致貧；在世界衛生組織2000年對191個成員國的衛生總體績效評估排序中，中國僅列188位，名列倒數第四。

二是醫療保險體系建設需要進一步健全。一份對1883家各類中國企業的調查報告顯示：企業參加醫療保險和公積金的比例分別為：基本醫療保險78.9%.失業保險75.5%.工傷保險65.8%.生育保險36.5%，參加補充醫療保險的為22.1%。其中，私營企業工傷保險59.4%，生育保險27.3%,集體企業工傷保險53.6%，生育保險21.4%。另外，2005年3月1日零點調查公司公佈的“中國城鄉居民醫療保障享有情況調查”結果顯示：總體醫療保險覆蓋率仍處於較低水準,全國仍有65.7%的居民沒有任何醫療保險；特別是在人口眾多而相對貧困的廣大農村地區，高達79.4%的居民沒有任何醫療保險，他們生病所有的醫療費用均需自己承擔。

三是農村居民.城鎮居民和城市居民享受的由制度所提供的待遇有很大的差別。以醫療衛生資源分配為例，在1990年到2000年期間，佔中國總人口60%~70%的農村人口，只享受到32%~33%的衛生總費用。

四是醫療價格過高，超出了普通社會成員的可承受範圍。以我國居民個人衛生支出費用與職工工資收入為例。以下數據均出自國家統計年鑒，由筆者整理而成。對於居民醫療衛生負擔過重問題，第三次衛生調查結果的數據採用了居民平均年收入與年醫療衛生支出指標對比。具體為：過去5年，城市居民年均收入水準增長8.9%，農村增長2.5%，而在年醫療衛生支出上，城市和農村居民則分別增長13.5%和11.8%。見《第三次國家衛生服務調查主要結果》，出自衛生部統計資訊。

首先，從1997年到2002年6年期間，我國衛生總費用從3384.9億元上漲到2002年的5150.3億元，上漲幅度為52.16%；在衛生總費用中，居民個人承擔的衛生費用支出從1997年的1925.1億元上漲至3113.3億元，個人承擔費用佔衛生總費用的比例從1997年的56.87%上升到2002年的60.45%，其絕對額上漲幅度為61.72%；

其次，從1997年到2002年6年期間，我國居民工資總收入從1997年的9405.3億元上漲到2002年的13161.1億元，上漲幅度為39.93%；其中國有單位的工資總額從1997年的7211億元上漲到2002年8948.6億元，上漲幅度為24.10%。

從以上兩組數據可以看出，個人衛生費用支出無論是從總額還是從相對額角度來説，其上漲幅度都高於衛生總費用支出的指標，同時，個人衛生費用支出上漲幅度也遠遠超過職工工資收入上漲幅度。其結果是，我國約有48.9%的居民有病不就醫，29.6%應住院而不住院。這也是造成社會對醫療衛生體制改革産生不滿的因素之一。

當然，上述問題有些是長期存在而未能解決的問題，有些是現階段難以避免的問題，也有些是在發展新階段中出現的問題。這些問題反映出一個基本的事實，即雖然我國醫療衛生體制在改革開放之後取得了一定的績效，但是現階段存在的問題也比較嚴重。某些問題在一定程度上已經引起了社會成員的不滿，甚至影響到社會穩定。

（2）認識的分歧：産生問題的根源是什麼。對當前醫藥衛生方面存在的問題，社會各方面異議不大。爭論的焦點在於産生這些問題的根源是什麼？對於同一個問題，會有不同的解釋。羅斯巴德在《美國大蕭條》中把這一社會科學界普遍存在的問題明晰化。他指出：“……批評者認為，政策的失敗説明這一理論是錯誤的；支援者説，政府並沒有按照理論要求的那樣去做，所以失敗了。因此必須更有力地執行這一政策……”在理解我國醫療衛生體制改革存在的問題時，焦點在於對市場與政府的理解。批評者認為，由於政府執行了錯誤的市場化政策導致了目前嚴重的問題；而支援者則認為，政府並沒有真正地執行市場化政策，所以導致了問題的出現。目前對這一問題大致有三種不同解釋。

第一種觀點認為，醫藥衛生體制改革存在的主要問題是走了市場化改革的路子。這個觀點以國務院發展研究中心課題組發表的《對中國醫療衛生體制改革的評價與建議》報告為代表。報告指出，當前醫療衛生存在種種問題，其根源在於商業化.市場化的走向違背了醫療衛生事業發展的基本規律。《對中國醫療衛生體制改革的評價與建議》，國務院發展研究中心，中國網，2005年7月29日原因之一在於改革和發展模式選擇中過分重視經濟增長，包括醫療衛生事業在內的社會事業發展沒有得到應有的重視。原因之二是對醫療衛生事業的特殊性缺乏清醒的認識。在服務體系改革和建設方面，簡單將醫療服務機構視同於一般企業，選擇了一條市場化的改革道路。原因之三是其他方面的體制變動對醫療衛生事業發展的影響。其中最突出的是財政體制的變動因素。原因之四是既得利益群體的影響。醫療衛生事業發展在總體上陷入既不公平也缺乏效率境地的同時，自然會産生既得利益群體。它是導致合理的改革措施難以推行，醫療衛生事業發展逐步偏離合理方向的一個重要因素。

報告認為，上述傾向來源於一個簡單化的.有誘惑力的思路：通過醫療衛生服務機構的市場化競爭，可以提高機構自身的運作效率並降低服務價格；政府轉而採取補貼需方或購買服務的方式來提供公共衛生服務和基本醫療保障，財務負擔可以因此而大大減輕。這種思路貌似有理，其實是行不通的。只要醫療服務機構走向全面市場化，醫療衛生服務體系的佈局及服務目標偏離問題就不可避免；競爭無法保證醫療服務價格降低，也早已被各國的實踐所證明。在以上前提下，政府補貼需方和購買服務不僅無法保證醫療衛生服務體系的健康發展，也減輕不了政府的財務負擔，最後必然因醫療衛生的總體服務水準下降而招致公眾激烈的批評。

第二種觀點認為，醫療衛生體制存在的主要問題是行政壟斷至今沒有打破。雖然醫療衛生體制改革進行了市場化改革，但這種改革不是徹底的改革，本質仍然是官僚壟斷下的非市場機制，或者説扭曲的市場機制。

中國目前的醫療系統90%以上還是公立醫院，雖然從上世紀80年代開始對醫院讓權放利，但這只不過是某些經營權的下移，並不是産權性質的改變。國有醫院目前還是政府的附屬物，醫療系統也還是由政府壟斷，民營資本和公益組織進入還有很多障礙，因此醫療系統還是官僚壟斷行業。但是對國有醫院中又下放了經營權和藥品定價權，醫院.醫生的收入與經營掛鉤，在這樣的經濟利益激勵下，很多醫院和醫生偏離了“柳葉刀”的職能操守。因此，這樣的醫療系統，既不像原來由國家提供醫療服務，又沒有市場的公平競爭和準入機制，相反集中了兩個體制的弊端。

第三種觀點認為，我國醫藥衛生體制存在的問題並不是簡單的市場化改革或非市場化改革造成的，社會大眾對醫藥衛生體制存在意見，其原因非常複雜，需要具體分析。最主要的是要區分兩個命題，究竟是對醫療衛生改革不滿意，還是對醫療衛生現狀不滿意。具體分析可分為以下幾種類型：

一是對傳統的計劃經濟體制一直延續到今天的種種弊端不滿意。例如，醫療衛生事業的城鄉分割格局；城鄉公共醫療體系不健全；醫療衛生體制嚴重的等級制；公立醫院多數效率低下.浪費嚴重.服務態度惡劣。這些都是傳統的計劃經濟體制一直慣性運作到今天造成的，老百姓的不滿意，與此有密切關係。這不應當歸咎到市場化改革上，恰恰相反，是市場化改革不到位的結果；二是對當前黨內和社會上的腐敗勢力滲透到醫療衛生領域所形成的腐敗風氣不滿意；三是對經濟改革中的利益失衡和醫療衛生改革中的某些偏差不滿意。改革的某些利益失衡表現在社會生活的諸多方面，其中之一表現在衛生醫療方面。這個問題固然與醫療衛生事業有關，但更深層的問題則是整個社會的利益失衡問題，醫療衛生方面只是表現而已；四是對改革中一些新的正當的舉措不滿意。我國改革的方向是由個人及家庭承擔一部分費用，這應該説是一種正常的機制。但是由於傳統體制下形成的政府包攬一切的思想慣性，現在由個人承擔一部分費用，有些群眾就不滿意。

2.我國醫療衛生體制改革的起點分析。分析我國醫療衛生體制改革，需要分析改革的起點。上世紀90年代中期在全國範圍內由中央政府其動的醫藥衛生體制改革並不是直接針對計劃經濟時代的醫療衛生體制。

從全國範圍看，自國務院正式啟動醫藥衛生改革開始，經過近20年快速發展，經濟和社會環境發生了巨大變化，計劃經濟體制下形成的勞保醫療和農村合作醫療已經基本不存在了。

第一，勞保醫療從我國文革時期開始就是企業自保，到80年代中期開始企業改革，國家不再統收統支，企業自負盈虧，經營不好的國有企業也沒錢給職工看病。

第二，大量發展起來的民營經濟幾乎沒有為員工辦理醫療保險，因為計劃經濟體制下的醫療保險和衛生制度幾乎沒有對私人經濟組織的服務內容。在農村，原來的合作醫療隨著人民公社的解體失去了存在的社會和經濟基礎。

第三，從醫療需求方説，許多職工因企業經營不善而無錢看病，看了病報銷不了，職工手裏攥著一大把報銷條。從醫療供給方看，一些地方盲目把醫院當成企業，要求醫院向財政上交收入，更多的是允許公立醫療機構創收，以減少財政負擔，使得我國職工醫療費用從1978年的27億元增長到1997年的774億元，20年內增長28倍，遠遠超過GDP和居民收入增長幅度。

醫藥衛生體制改革就是在這樣的背景下提出的，而不是如人們通常所想像的那樣，直接改計劃經濟衛生體制。計劃經濟下形成的城鎮勞保醫療和農村合作醫療在歷史上確實曾經書寫過光輝的一筆，但在國有企業改革和農村家庭承包制實施後，早已經成了無本之木，難以為繼了。跳過中國醫藥衛生體制改革在90年代中後期實際啟動時面臨的困境，撇開中國漸進式改革所形成的複雜社會經濟背景，直接與計劃經濟體制下的一些指標簡單對比，得出改革總體不成功這樣的結論，這種提出和分析問題的方法值得商榷。

3.醫療衛生領域中政府與市場的作用分析。

（1）市場化改革並不是導致我國醫療衛生體制問題的根源。在做出“市場化改革導致了醫療衛生體制改革的各種問題的結論”之前，我們需要準確地定義市場化。所謂的市場化改革，其實質是在某一行業之中由競爭機制代替行政命令的機制來配置資源。用這個命題在衡量我國的醫療衛生體制改革，就可以發現，在我國的醫療衛生體制並沒有沿著這個方向前進。

1995年啟動“兩江”醫療保險體制改革，就明確社會醫療保險是國家法定保險，政府負責組織實施。2000年提出“醫藥三項制度配套改革”時，提出的總體思路有四條：一是醫藥衛生事業要與經濟發展水準相適應；二是堅持公立醫療機構的公益性質；三是加強監管理順藥品生産流通秩序；四是三項改革同步推進。

而且，我國在醫療機構改革方面非常明確：我國衛生事業是政府實行一定福利政策的社會公益事業；舉辦醫療機構要以國家.集體為主，其他社會力量和個人為補充；國家要保證對公立醫療機構的投入；公立醫療機構不能搞“一院兩制”，以藥養醫。這些都是為了扭轉一些地方盲目按企業改革思路把醫療機構全部推向市場的錯誤傾向，並逐步改變長期以來形成的以藥養醫弊端。但是在實踐中，中央.國務院的醫藥衛生體制改革思路和一系列政策並沒有得到很好落實。

第一，中央.國務院的這些正確決定在許多地方被GDP挂帥的政績觀所扭曲。一些地方有錢投入競爭領域的工商項目，或者大搞樓堂館所.主題公園等表面政績，卻把公立醫療機構作為財政“包袱”甩掉，個別地方甚至全部賣掉公立醫療機構。在醫療保險方面，也存在違反國家規定，把社會統籌基金也一次包乾給個人，政府不再負責任何醫療費用的情況。如某地政府發文規定，破産國有企業退休人員實行社會化管理服務，檔案移交當地社會保險經辦機構管理。退休人員醫藥費和各項政策性補貼按550元/人，計發10年，合計5500元/人，一次性發給本人並簽訂有關協議，此後不再承擔原國有企業退休人員的基本醫療保障。

第二，以藥養醫的弊端難以在短期內根除。儘管國務院明確要逐步解決這一癥結，但是作為事業單位的醫療機構在我國整體事業單位改革嚴重滯後的背景下，不可能單兵突進。例如事業單位的社會保障制度與企業的社會保障制度不銜接，使得公立醫療機構改革受阻，醫療資源的重組步履維艱。再加上財政對公立醫療機構的投入不足，尤其是一些地方政府利用以藥養醫政策把醫院作為創收單位，迫使公立醫療機構扭曲的商業化，逐利行為不斷強化。攀升不止的醫療費用負擔不斷地壓到了居民個人身上，中低收入人群醫療費用負擔的日益加重。極端的例子就是2005年哈爾濱一家醫院發生的550萬天價醫療費用。

在這種情況下，群眾對醫療體制意見都是十分正常的，關鍵在於産生這些問題的根源表面上看似乎是醫療服務市場的失靈，其實是政府失靈。政府失靈包括本文即將提到的“政府越位與政府缺位”兩種情況。與其説醫療衛生體制改革總體不成功，不如説醫療衛生體制改革起步晚了.力度小了.進展慢了，多年積累的問題至今遲遲沒有解決。

（2）政府缺位與越位是導致我國醫療體制問題的根源。以上情況的根源在於政府的缺位與越位。一方面，政府在本應該由市場提供了醫療服務方面嚴重越位；另一方面，政府又在本應該由政府主要提供的醫療保障和公共衛生方面嚴重缺位。

第一，一般醫療産品的非公共品性質與基本醫療保障.公共衛生的公共品性質。公共品是一個經濟學名詞，指一類物品或服務，其數量和品質不因為人的消費而減少或下降。而非公共品（私用品），其數量和品質會因為人的消費而減少或下降。從這個角度分析，一般的醫療消費可以視為私用品。它是私用品，因為醫生的時間和耐心.病房的數量和品質，都會因為病人的佔用而減少；由於可排他性，我們可以很容易對醫療服務收費。而公共衛生則是一種公共品。一個人享受清潔衛生的環境，不會影響另一個人的享受。它也是一種不可排他的公共品，因為我們無法用價格或其他手段阻止一部分人的享受。採取這個分類方法和分析範式有助於我們分析政府的職能定位。

第二，政府的缺位與越位分析。

首先，政府的越位主要表現在以下幾個方面：

——政府掌握著大量的醫療資源。至2004年底，中國大陸共有各級各類“醫療衛生機構”近30萬家（29.65萬），其中醫院18396家（綜合醫院12902家，此外還有專科醫院）；衛生院42471家（其中鄉鎮衛生院41626家）；各種門診部（所）20.8萬家（其中私人診所.私人衛生所13.66萬家）等。這是就機構個數做的分類。就衛生資源分類，95%以上掌握在公立醫院.衛生院和醫務室手中。衛生行政管理部門不僅掌控大量資源，而且掌控醫院的人事任免等重要權力。這使得衛生行政管理部門直接干預醫院的微觀經營。

——政府對醫療衛生行業的管理多頭化。公立醫療機構又被部門.行業.企業分割，管理事權劃分不清，力量分散，資訊不通，應急狀態時各自為戰，難以形成統一的指揮調度系統，醫療資源的整合利用效率低下。全行業管理和屬地管理從1995年“兩江”試點就提出來了，這項工作舉步維艱，正是非典初期資訊不暢的重要原因之一。

其次，政府的缺位表現在以下幾個方面：

——投入嚴重不足。1991年到2000年，衛生總費用中，政府預算支出的比重從22.8%不斷下降到14.9%，社會支出的比重從38.4%下降到24.5%，而同期居民個人支出的比重從38.8%上升到60.6%。社會衛生支出和居民個人衛生支出是用於醫療的，這就意味著公共衛生投入比重大幅度下降。非典型肺炎使這一問題凸現出來，成為我國社會發展與經濟發展不協調的典型病例。

政府投入不足，制約了公共衛生事業的發展。例如，對急救中心政府只補助人員經費，多數急救中心處於虧損運轉，通訊設備落後，急救車輛破舊，縣一級急救中心車輛嚴重不足，鄉鎮基本沒有急救能力。再如，傳染病醫院因政府投入不足，為了增加職工收入，只好開展各類醫療服務或乾脆轉為其他專科醫院。1990年全國傳染病床位12萬張，2002年底減少到7.8萬張，從事公共衛生的醫務隊伍也日漸薄弱。上世紀90年代以來我國經濟高速發展，綜合國力大大增強，而同期防治突發性傳染疫病的能力卻減弱了。

——投入嚴重不平等。初步的數據為，中國80%的衛生資源集中于城市，特別是省會城市，其中，又有2/3以上集中于大醫院。致使在城市中，醫生和醫院床位比需要量多20%~25%，一些大型醫療設備擁有量比需要多25~33%。一些大城市的醫療資源每人平均擁有量超過歐美，而農村鄉鎮衛生院1/3瀕臨破産，1/3難以為繼。城市花園式大醫院和農村破敗不堪的衛生院形成鮮明對照。

在城市中，也存在社區衛生服務不足，醫療資源過分集中在大醫院，醫療保險覆蓋面小，困難群體難以享受公共醫療資源等問題。

從以上的分析可以看出，引入競爭機制並不是導致我國醫療衛生體制産生諸多問題的原因。其原因在於不合理的體制.尤其是政府的不合理定位，使得目前的醫療衛生體制産生嚴重的問題。一般情況下，如果引入市場競爭機制，技術進步與資本積累所帶來的價值將被經濟活動的參與者所享受。但是，如果政府職能定位出現問題，則這些收益將大量以交易成本的形式被消耗。這就是我國醫療衛生體制改革出現問題的根本原因。(摘自中國（海南）改革發展研究院《2006中國改革評估報告》)