|
（第一部分：基礎資料）
主承銷商：
法定代表人：
內核小組聯繫人及電話：
項目小組聯繫人及電話：
發行人（中文全稱）：
法定代表人：
註冊地址：
股票代碼：
聯繫人及電話：
發行人聘請的律師事務所：
簽字律師：
聯繫電話：
發行人聘請的會計師事務所：
簽字會計師：
聯繫電話：
發行人聘請的財務顧問（如有）：
項目負責人：
聯繫電話：
填報時間：
一、上市公司發行新股的條件與要求
1.1本次發行屬於類公開發行股票
A、向原股東配售股票（以下簡稱“配股”）
B、向全體社會公眾發售股票（以下簡稱“增發”）
1.2上市公司符合《公司法》、《證券法》有關發行新股的規定是/否
1.3上市公司具有完善的法人治理結構,與對其具有實際控制權的法人或其他組織及其他關
聯企業在人員、資産、財務上分開,保證上市公司的人員、財務獨立以及資産完整
A、人員獨立是/否
B、財務獨立是/否
C、資産完整是/否
若圈示“否”,填報人員應另附相關説明資料
1.4公司章程符合《公司法》和《上市公司章程指引》的規定是/否
1.5股東大會的通知、召開方式、表決方式和決議內容符合《公司法》及有關規定是/否
1.6本次發行新股募集資金用途符合國家産業政策的規定是/否
1.7發行方案中是否已對本次募集資金額原則上不超過股東大會批准的擬投資項目資金需要
額作出充分考慮是/否
1.8公司不存在資金、資産被具有實質控制權的個人、法人或其他組織及其關聯人佔用的情形或
其他損害公司利益的重大關聯交易是/否
1.9公司如有重大購買或出售資産行為的,符合中國證監會的有關規定是/否
二、發行申請不予核準的情況
2.1公司是否存在下列情形之一
A、最近3年內有重大違法違規行為是/否
B、擅自改變招股文件所列募集資金用途而未作糾正或者未經股東大會認可是/否
C、公司最近3年內財務會計文件有虛假記載、誤導性陳述或重大遺漏是/否
D、重組進入公司的有關資産的財務會計資料及重組後的財務會計資料有虛假記載、誤導性是/否
陳述或重大遺漏是/否
E、招股文件存在虛假記載、誤導性陳述或重大遺漏是/否
F、公司存在為股東及股東的附屬公司或者個人債務提供擔保的行為是/否
三、主承銷商重點關注事項
3.1公司是否存在以下事項是/否
A、對公司經營能力和收入有重大影響的關聯交易是/否
B、與同行業其他公司相比,公司重要財務指標如應收帳款週轉率和存貨週轉率異常,可能
存在重大風險是/否
最近一個會計年度應收帳款週轉率＝
最近一個會計年度存貨週轉率＝
C、公司上一年度現金流量凈增加額為負數,且經營活動産生的現金流量凈額為負數是/否
上一年度現金流量凈增加額＝萬元
經營活動産生的現金流量凈額＝萬元
D、公司可能出現支付困難是/否
E、公司曾發生募集資金的實施進度與原招股文件所做出的承諾不符,募集資金投向變更頻
繁,使用效果未達到公司曾披露的水準是/否
F、本次發行籌資計劃與本次募集資金投資項目的資金需要及實施週期不匹配,投資項目缺
乏充分論證是/否
G、前次發行完成後,效益顯著下降；或利潤實現數未達到盈利預測的80%是/否
前次發行前一年凈利潤＝萬元,前次發行完成後當年凈利潤＝萬元；
前次發行前一年加權平均凈資産收益率＝%,前次發行完成後當年加權平均凈資産收益率＝%；
年度預測凈利潤＝萬元,實際完成凈利潤＝萬元。
H、公司最近三年未有分紅派息,董事會對於不分配的理由未作出合理解釋是/否
最近第一年（T年）現金紅利＝、送紅股＝、轉增股本＝
最近第二年（T-1年）現金紅利＝、送紅股＝、轉增股本＝
最近第三年（T-2年）現金紅利＝、送紅股＝、轉增股本＝
I、公司資金大量閒置是/否J、公司資金存放缺乏安全和有效的控制是/否
K、公司有大量資金用於委託理財是/否
L、公司最近一年及/或一期末資産負債率過低,通過股本融資會導致財務結構更不合理是/否
公司最近一年末資産負債率＝%
公司最近一期末資産負債率＝%
M、公司或有負債數額巨大,且存在較大風險是/否
N、公司存在重大仲裁或訴訟是/否
O、公司內部控制制度存在較大缺陷是/否
P、公司可能不具備可持續發展能力,經營存在重大不確定性是/否
Q、公司最近一年內因違反資訊披露規定或未履行報告義務受到中國證監會公開批評或交易所公開譴責是/否
R、公司董事會未履行其向全體股東所做出的承諾是/否
S、公司未按照中國證監會及其派出機構發出的限期整改通知書的要求完成整改是/否
若圈示“是”,填報人員應提供有關證據
3.2主承銷商是否就以上事項在盡職調查報告中予以充分説明四、發行程式與審核事項
4.1主承銷商是否與上市公司董事會就新股發行方案取得一致意見,並同意向中國證監會
推薦其發行新股是/否
4.2公司董事會已就本次發行的以下事項做出決議
A、本次發行符合中國證監會關於上市公司新股發行的規定是/否
B、具體發行方案是/否
C、本次募集資金使用的可行性是/否
D、前次募集資金的使用情況是/否
4.3股東大會對以下事項進行了逐項表決A、本次發行數量是/否
B、定價方式或價格（包括價格區間）是/否
C、發行對像是/否
D、募集資金用途及數額是/否
E、股東大會決議有效期是/否
F、對董事會辦理本次發行具體事宜的授權是/否
4.4公司最近3年財務會計報告如被出具非標準無保留意見
A、所涉及事項對公司無重大影響或影響已消除是/否
B、違反合法性、公允性和一貫性的事項已糾正是/否
C、公司申請時註冊會計師已就有關事項出具補充意見是/否
4.5上市公司和主承銷商已出具承諾函,保證在有關資訊公開前保守秘密、不向參加配售的
機構提供任何財務資助或補償是/否
五、資訊披露義務
5.1董事會就有關本次發行的議案表決通過後
A、已在2個工作日內報告證券交易所並公告召開股東大會的通知是/否
議案表決通過日＝年月日
通知發佈日＝年月日
B、召開股東大會的通知內容包括
☆董事會決議☆提交股東大會表決的具體發行方案是/否
☆前次募集資金使用情況的説明是/否
☆註冊會計師出具的前次募集資金使用情況的專項報告是/否
☆載明“該項決議尚須經股東大會表決後,報中國證券監督管理委員會核準”字樣是/否
5.2如公司準備運用募集資金收購資産（包括權益）
A、董事會至少在股東大會召開日前5個工作日公告被收購資産的評估報告是/否
董事會公告日＝年月日
股東大會召開日＝年月日
B、收購完成後,如上市公司對被收購企業具有實際控制權是/否
☆已公告被收購企業經審計的有關財務會計報告是/否
最近1個完整會計年度截止日＝年月日
最近1個會計期間截止日＝年月日
☆已承諾該收購不會導致上市公司缺乏獨立性是/否
5.3與本次發行有關的關聯交易,董事會已在公告中保證該交易符合上市公司的最大利益,
不會損害非關聯股東的利益及産生同業競爭是/否
5.4股東大會已通過本次發行議案是/否
A、董事會已在2個工作日內公佈股東大會決議是/否
股東大會表決通過日＝年月日
股東大會決議公佈日＝年月日
B、公告中已載明“該方案尚須報中國證券監督管理委員會核準”字樣是/否
C、若股東大會對董事會的發行議案有變更,已公告變更後的內容是/否
5.5申請增發的上市公司已審慎地作出盈利預測是/否
A、已經具有證券從業資格的註冊會計師審核是/否
B、對不確定性因素已提供分析和説明是/否
C、如未做盈利預測,已在招股意向書的顯要位置作出特別風險警示是/否
六、上市公司申請配股的特別要求
6.1公司設立後最近3年有關加權平均凈資産收益率平均不低於6%是/否
年扣除非經常損益後加權平均凈資産收益率＝%
當年扣除前加權平均凈資産收益率＝%
年扣除非經常損益後加權平均凈資産收益率＝%
當年扣除前加權平均凈資産收益率＝%
年扣除非經常損益後加權平均凈資産收益率＝%
當年扣除前加權平均凈資産收益率＝%
扣除前後各年加權平均凈資産收益率較低者的簡單平均＝%
6.2本次配股發行股份總數＝萬股
本次配售比例＝%
前次發行並募足股份後股份總數（扣除最近12個月內因送轉增加的股份）＝萬股
公司具有實質控制權的股東是否全額認購所配售股份是/否
該股東實際認購股份＝萬股
＝其應認購股份的%
6.3本次配股距前次股票發行的時間間隔不少於1個會計年度是/否
前次募集資金到位日＝年月日
七、上市公司申請增發的特別要求
7.1最近3年的下列第D及E項指標不低於6%是/否
A、年扣除非經常損益後加權平均凈資産收益率＝%
當年扣除前加權平均凈資産收益率＝%
B、年扣除非經常損益後加權平均凈資産收益率＝%
當年扣除前加權平均凈資産收益率＝%
C、年扣除非經常損益後加權平均凈資産收益率＝%
當年扣除前加權平均凈資産收益率＝%
D、扣除前後各年加權平均凈資産收益率較低者的簡單平均＝%
E、發行完成當年預測扣除非經常性損益後加權平均凈資産收益率＝%
7.2上述7.1第D項指標低於6%是/否
A、公司及主承銷商已充分説明上市公司具有良好經營能力和發展前景是/否
B、上述7.1第E項指標不低於發行前一年的水準是/否
發行完成當年預測扣除非經常性損益後加權平均凈資産收益率＝%
發行前一年扣除非經常性損益後加權平均凈資産收益率＝%
C、公司在招股文件中已做好管理層對財務狀況和經營成果的討論及分析是/否
八、其他情況
8.1申請文件在報中國證監會審核的同時,已將2份複印件報派出機構審核是/否
8.2主承銷商對律師、註冊會計師出具的文件是否進行核查是/否
主承銷商投資銀行部負責人簽名及時間：
主承銷商內核小組負責人簽名及時間：主承銷商內核小組其他成員：
公司簽章：
|
