急性咽炎

疾病介紹

簡介

急性咽炎是由病毒或細菌引起的常見病，有資料顯示，該病佔基層診療的2%~4%，WHO估計每年有 6.16 億急性咽炎患者。 其中A 組溶血性鏈球菌（group A βhemolytic streptococcal，GABHS）感染咽炎可導致一系列感染並發癥，但單純依據臨床經驗對GABHS鑒別率不高，臨床上對急性咽炎患者普遍使用抗生素，且多為非一線抗生素，導致抗生素不合理使用率較高，因而需要優化臨床診療。近年來, 各指南推薦了一線抗生素的使用，有效遏制了基層抗生素的濫用，使抗生素合理使用率有了一定提高。

該病以病毒感染為常見，佔 50%~80%，包括鼻病毒、冠狀病毒、腺病毒（佔 30%），流感病毒和副流感病毒（佔 4%），EB 病毒（佔 1%~10%），以及科薩奇病毒、單純皰疹病毒、巨細胞病毒等；其次為細菌感染，以 GABHS 常見（佔 5% ~36%），以及 C 組及 G 組 β 溶血性鏈球菌（GCBHS、GGBHS）（佔 5%）、肺炎球菌（佔 2%）、淋病奈瑟菌（佔 1%~2%）、混合厭 氧菌（佔 1%）等；其他包括肺炎支原體（佔 2%~5%）、肺炎衣原體（佔 2%~5%）等。 

臨床表現 

病毒性咽炎起病較緩，通常表現為流涕、 咳嗽、腹瀉、聲嘶。GABHS 感染咽炎冬春季高發，兒童高發，通 常急起發熱，表現為咽痛、頭痛及胃腸道不適（嘔吐、腹痛），體檢咽 / 扁桃體紅腫滲出、頸前淋巴結腫大。 

臨床意義 

病毒性咽炎多具有自限性，通常1周左右恢復。GABHS 感染咽炎可引起化膿性並發癥（扁桃體周膿腫及咽後膿腫、中耳炎、乳突炎、鼻竇炎等）和非化膿性並發癥（急性風濕熱、風濕性心臟病、鏈球菌感染後腎小球腎炎、小舞蹈病等）。有研究顯示在流行期單次鏈球菌感染後急性風濕熱患病率為 3%，非流行期為0.3%，國內風濕熱發病率（5.16~34.68／10 萬）及風濕性心臟病的患病率（11‰）仍然較高[4] ，GABHS感染咽炎在臨床上仍具有重要意義。

治療方案

診斷 

主要圍繞識別患者 GABHS 感染風險以減少抗生素的過度使用。僅GABHS 陽性者需抗生素治療，使用高效抗生素治療方案以預防感染、並發癥兩方面展開。優化診斷在於快速檢測和咽試子培養識別患者GABHS感染風險，進而指導治療決策。

治療 

西醫治療

優化治療不僅要避免對GABHS 陰性者使用抗生素，還包括使用正確劑量和滿足療程的一線抗生素，以有效預防 GABHS 感染並發癥的發生。 

抗生素治療可有效減輕 GABHS 陽性者頭痛、咽痛、發熱等急性症狀（在 3.5d 時較為明顯），症狀持續時間平均縮短16h；迅速降低傳染性，兒童治療後 24h可返校；降低化膿性並發癥相對風險（odds ratio，OR），包括急性中耳炎、急性鼻竇炎及扁桃體周膿腫；降低非化膿性並發癥相對風險，包括急性風濕熱及風濕性心臟病，但不能降低GABHS感染後腎小球腎炎風險。 

綜合考慮抗生素抗菌活性、抗菌譜、安全性、治療費用和依從性，一線選擇盤尼西林類、克林黴素、頭孢菌素和大環內酯類抗生素。成人選擇窄譜盤尼西林 V。不能堅持完成10d口服療程者，可單次肌注芐星盤尼西林G。盤尼西林過敏者選用頭孢菌素、阿奇黴素和克拉黴素。阿奇黴素有其獨特的藥代動力學和藥效動力學特點，5d療程一樣有效。指南推薦的抗生素及其劑量、療程見表 2。

病毒性咽炎可選擇中成藥治療以及對症治療。

對所有患者均應給予對症治療，如解熱鎮痛藥（布洛芬、雙氯芬酸、撲熱息痛等）及緩解症狀的中藥；症狀嚴重的可選用糖皮質激素。 

中醫治療

對急性咽炎（中醫：急喉痹）的論治，原則上是在《傷寒論》的基礎上發展的，不外疏風清熱，宣肺祛痰，解毒消腫等法。應隨著病情的變化，採取不同的治法。

疏風清熱 《證治準繩·雜病·第八冊》説: “凡治此疾暴者，必先發散，發散，次取痰，取痰，次去污血也”。《經驗喉科紫珍集·上卷》指出風熱喉痹用荊防敗毒散為主方，這是疏解表邪，宣肺化痰法。《增刪喉科心法》論陽證喉痹時又説: “當先用荊防敗毒散加蔥白、香豉，或加牛 蒡子、玄參、僵蠶、連翹一二劑，急撤散表邪，然後用藥末吹噙，方不誤事”。這是疏解表邪、宣肺化痰為主的治療方法。 

清熱化痰 《證治準繩·雜病·第八冊》又説: “初起通用甘桔湯，不效加荊芥一錢半，重者如聖湯，或如聖湯中更加連翹、黍粘子各一分，防風、竹茹半分，或甘露飲”。桔梗甘草湯是治療急性咽炎的常用方劑。常用於治療急性咽炎初期或輕症; 若熱邪不祛，灼津為痰，必致痰熱壅盛，當以清熱化痰。 

清熱解毒 《景岳全書·卷二十八》説: “陽明胃火盛者宜以生石膏為主，若大便秘結不通，則宜加大黃、芒硝之屬，通其便而火自降。”景岳在治療上，注重於瀉火潤燥並注意到陽明胃腑熱盛的治法。 

綜合歷代醫家對本病的治療原則基本相同，即疏風散寒，疏風清熱，泄熱解毒，祛痰利咽。不過在臨床運用中，以疏風清熱，消腫止痛為常用之法。現代醫家對喉痹的治療亦是隨著醫療水準的發展而不斷豐富內服藥物的劑型也越來越多樣化，包括使用穿黃清熱膠囊、蒲地藍口服液等。

預防前景 

目前已有幾個臨床前期的鏈球菌疫苗模型，其中55肽StreptInCor 疫苗應用前景較大。

責任編輯：王馨