吉林省建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制

2021年12月28日，吉林省印發了《吉林省建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制實施辦法》。2022年底前，各統籌地區將出臺建立健全本統籌區職工醫保門診共濟保障機制實施細則，做好待遇兌現和統計調度工作。2023年底前，實現職工醫保基金內部結構更加優化，門診醫療費用支付方式改革穩步推進，基金監管機制更加健全的改革目標任務。

下一步，吉林省將在健全職工醫保門診保障政策、個人賬戶管理辦法和門診就醫管理辦法上持續發力。建立健全職工醫保普通門診統籌制度，逐步將多發病、常見病的普通門診費用納入統籌基金支付範圍。支援分級診療制度實施，按定點醫療機構級別設置起付標準；按定點醫療機構級別設置差別化支付比例，起付標準以上、最高支付限額以下政策範圍內支付比例不低於50%。根據醫保基金承受能力，逐步調整由統籌基金支付的門診慢性病、特殊疾病病種範圍。不斷健全門診共濟保障機制，逐步由病種保障向費用保障過渡。資金來源主要為改進個人賬戶計入辦法後，降低個人賬戶基金劃入的額度用於提高統籌基金保障績效。

擴大職工個人賬戶的支付範圍。個人賬戶主要用於支付參保人員在定點醫療機構或定點零售藥店發生的政策範圍內自付費用。探索個人賬戶可以用於本人參加職工大額醫療費用補助、長期護理保險等的個人繳費。擴大個人賬戶在家庭成員的使用範圍。可以用於支付參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點醫療機構就醫發生的由個人負擔的醫療費用，以及在定點零售藥店購買藥品、醫療器械、醫用耗材發生的由個人負擔的費用。探索個人賬戶用於配偶、父母、子女參加城鄉居民基本醫療保險、職工大額醫療費用補助、長期護理保險等的個人繳費。個人賬戶不得用於公共衛生費用、體育健身或養生保健消費等不屬於基本醫療保險保障範圍的支出。

在職職工個人賬戶按月由個人繳納的基本醫療保險費計入，計入標準為本人參保繳費基數的2%；單位繳納的基本醫療保險費全部計入統籌基金；退休人員個人賬戶按月由統籌基金按定額劃入，劃入額度逐步調整到統籌地區根據本辦法實施改革當年基本養老金平均水準的2%左右。

完善付費機制，探索適合門診統籌的付費機制。完善配套措施，支援外配處方在定點零售藥店結算和配藥，將符合條件的定點零售藥店提供的用藥保障服務納入門診保障範圍，充分發揮定點零售藥店便民、可及的作用。加強藥品配備和使用，做好高血壓、糖尿病門診用藥保障工作，積極組織集中帶量採購“兩病”藥品。