漯河市醫保局多措並舉 推進行政相對人法律風險防控工作走深走實

近年來，漯河市醫療保障局始終高度重視醫療保障領域法治化建設，以推進服務型行政執法為抓手，改進執法方式，加強事前事中監管，多舉措開展行政相對人法律風險防控工作。

明確執法理念，優化綜合監管。一是轉變稽核思路，規範案件辦理。將稽核重點放在定點醫療機構內部管理，充分發揮醫保辦監管作用，引導合規治療。二是開展行政指導，做好風險預警。統一行政指導文書範本，把行政指導納入醫保執法全過程。發揮統計分析職能，每月、每季度分析醫療機構醫保基金運作數據，搜尋違規風險點。三是梳理違規風險，提高防控能力。完善法律風險防控清單，指導醫藥機構、參保人等行政相對人常態化開展自查自糾。截至目前，共明確行政相對人具體違規行為198項。四是用好典型案例，開展警示教育。安排有飛檢經驗的基金監管專家深入定點醫藥機構開展“以案釋法”典型案例宣講，指導規範使用醫保基金。

完善智慧系統，做好風險防控。一是強化事前預警。穩步推進智慧場景建設，實現統籌區全面開展、各級各類醫藥機構兼顧、重點監管場景全覆蓋。持續督導市直管醫療機構事前提醒介面調試，實現違規觸發預警功能。二是規範事中審核。深度分析疑似違規單據扣款邏輯，發現不合理規則，及時上報省級主管部門，並指導定點醫療機構申訴反饋。實現包括異地就醫違規費用的整體扣款、返銷功能，優化違規醫保基金退回流程。

醫保數據賦能，提供技術支援。積極推進醫保數據“兩結合三賦能”工作，依託省平臺數據專區，定期開展高風險醫保數據排查。向法律風險防控試點醫療機構提供數據專區服務，提供技術支援。2024年，漯河市在限定性別類診療項目自查自糾及糖化血紅蛋白線索排查中，通過數據篩查鎖定重點病歷人群，為定點醫療機構開展自查提供了極大幫助。對DRG支付方式下定點醫療機構轉移費用問題進行數據分析，對風險較高的定點醫療機構進行提示警告。

加強縣區聯動，擴大覆蓋廣度。採取以點帶面的方式，串點成線，輻射縣區，與召陵區醫保局、舞陽縣醫保局多次開展行政執法案件辦理經驗交流，把縣鄉級定點醫療機構納入防控範圍，形成多層次、有重點、點線面結合的全方位風險防控體系。

根據漯河市醫療保障基金運作分析報告數據，2024年前三季度，全市職工醫保參保人員住院醫療總費用6．09億元，比上年同期的6．71億元減少0．62億元，下降9．24％；次均住院醫療費用9732元，比上年同期的10505元減少773元，下降7．36％。全市職工醫保參保人員住院統籌基金支出3．86億元。全市城鄉居民參保人員住院醫療總費用22．36億元，比上年同期的23．09億元減少0．73億元，下降3．16％；次均住院醫療費用7354元，比上年同期的7894元減少540元，下降6．84％。醫保基金整體運作態勢良好，平穩高效。（供稿：漯河市醫保局 雷響）