肝細胞癌放射治療的適應症優化與療效提升策略
發佈時間： 2025-04-25 15:29:08 | 來源： 中國網健康 | 責任編輯： 曹洋
肝癌是我國最常見的惡性腫瘤之一，2022年我國肝癌新發病例約36.77萬例，死亡病例約31.65萬例，其發病人數位列我國新發癌症中的第四位，死亡人數位居第二位，死亡率位居第二位。自2008年，我國肝癌5年相關生存率並未顯著提升，且近幾年在所有癌症中位列倒數，不到15%，已經嚴重威脅我國人民生命健康。
原發性肝癌主要由肝細胞癌和肝內膽管細胞癌組成，肝細胞癌佔原發性肝癌75%-85%以上（平常説的肝癌及本文所講指的是肝細胞癌）。肝癌發生與肝炎病毒、肝硬化、脂肪肝和糖尿病、與酒精及黃麴霉素暴露密切相關；慢性乙型病毒性肝炎感染是我國肝細胞癌的最主要病因，其中每年3%~6%B型肝炎病毒性肝炎肝硬化患者發生癌變。
肝癌的首選治療是手術切除，但由於肝癌的症狀隱匿，發病位置多變，很多患者確診時多處於中晚期，已經錯過了可以手術的時機；也有部分患者由於身體的基礎疾病導致的無法行手術切除的情況。此時，除了大眾熟知的手術、射頻、介入及靶向免疫治療之外，放射治療也是肝癌治療中一個重要的手段。它採取無創的方式利用放射線來殺死腫瘤細胞，也可以聯合其他治療手段來提高腫瘤的控制率。
在上世紀90年代以前，受傳統放療技術制約，肝癌放療效果差，副作用明顯，因此人們産生了一種“肝癌對放療不敏感”的固有偏見。隨著三維適形放射治療、調強放射治療、圖像引導放射治療、立體定向放射治療等現代放療技術的進步及肝癌精準放療的推廣應用，放射治療越來越成為肝癌綜合治療的重要治療手段之一，已經有越來越多的肝癌患者從放療中獲益。
放射治療分為外放射治療和內放射治療。外放射治療是利用放療設備産生的射線(光子或粒子)從體外進入體內對腫瘤照射。內放射治療是利用放射性核素，經機體管道或通過針道植入腫瘤內。肝癌對放射敏感，中等劑量的放療，就可以獲得較好的腫瘤緩解率。
關於外放射治療
（1）外放射治療的適應症
1.不適於手術或不願手術的小肝癌患者，可行立體定向放射治療；
2.中晚期肝癌，TACE聯合放療可達到聯合增效的作用；
3.切緣陽性或切緣不足的肝癌患者術後放療可改善生存；
4.一部分無法手術切除的肝癌患者，可通過放療縮瘤降期，轉化為可切除；
5.肝癌合併門脈癌栓或腹腔淋巴結轉移的減瘤放療；
6.晚期已出現遠處轉移者，可行姑息放療。
（2）外放射治療的禁忌症
1.肝內病灶廣泛瀰漫分佈；
2.一般體力情況差；
3.肝功能為Child-Pugh C級；
4.既往同一部位放療史（要評估周圍危及器官的耐受情況）；
5.合併嚴重的內科基礎疾病；
6.預計不能安全實施放療。
關於肝癌放療的時長
肝癌放療的時長，通常需要考量腫瘤的大小、數量、位置，放療目的，放療技術及照射劑量、周圍危及器官的劑量限制等一系列的情況來制定放療計劃：立體定向放射治療（射波刀），一般治療3-5次，每次治療時間約30分鐘；常規分割放療，一般治療25-30次，每次治療時間約3-5分鐘。具體的放療時長會因患者的個體化情況有所差異，放療療程短不代表治療效果差；放療時間長療程長，也不代表會出現更嚴重的副作用。
關於肝癌放療的並發癥
放療是無創的治療，相對化療而言，放療還是局部治療，其副作用僅為化療的1/3左右。常見的急性並發癥：牙齦出血（血小板減少導致）、發熱（白細胞減少引發感染）、貧血，疲乏，噁心嘔吐，厭食腹瀉、肝功能損傷等，治療上以對症治療為主，多數急性不良反應在治療後可以恢復。
放射性肝病是外放射治療的劑量限制性毒性反應，一旦發生死亡率較高；可分為典型性和非典型性兩種，表現為鹼性磷酸酶升高、肝功能下降等。因此在制定放療計劃前要充分評估患者的肝臟基礎情況，制定出恰當的放療方案，以儘量避免放射性肝病的發生。
關於肝癌放療的療效評估
肝臟增強CT和(或)肝臟動態增強MRI掃描常用來評價肝癌放療後的療效：早期(3周~3個月)腫瘤多為凝固壞死，縮小緩慢，療效評價多為穩定;放療後期(約3~6個月後)，瘤壞死被逐漸吸收表現為腫瘤明顯縮小，可平均縮小36%以上，腫瘤動脈期強化顯著降低或不強化。同時結合腫瘤標記物的變化來綜合評估。
關於肝癌放療過程的注意事項
1、注意溫熱細軟易消化飲食，避免煙酒、辛辣、生冷及過硬食物的刺激。
2、慢性乙型肝炎患者放療期間需持續規範抗病毒治療，不建議擅自停藥。
3、保持放射區域皮膚清潔乾燥，防止破損感染，局部忌用肥皂、沐浴露等化學製劑，避免用粗毛巾摩擦擦拭。
4、平時注意練習平靜均勻的呼吸動度，避免放療過程中過深或過淺的呼吸。
5、按照醫生要求，每週監測血常規和肝功，保持良好心態和優質睡眠，爭取好的治療效果。
關於內放射治療
內放射治療是肝癌局部治療的一種方法，包括釔-90微球療法、碘-131單克隆抗體、放射性碘化油、碘-131粒子植入等。通過植入或注射的方式直接作用於腫瘤內部。這種方法可以用於術後復發或殘留肝癌病灶的治療，有助於降低局部復發率，改善患者生存。
總的來説，肝癌的放射治療是一種有效的治療手段，尤其適用於無法接受手術切除的患者。在選擇放療時，應考慮腫瘤的大小、位置、以及患者的整體狀況，同時密切監測放療帶來的副作用和並發癥。（海大第三附屬醫院東方肝膽外科醫院腫瘤放療中心 李鐵華）