首康醫療集團攜手陽曲縣共創縣域慢病管理新模式
發佈時間： 2025-03-17 11:22:30 | 來源： 中國網健康 | 責任編輯： 曹洋
近年來，隨著人口老齡化進程的加速和居民生活方式的改變，慢性病已成為威脅我國居民健康的主要公共衛生問題。為了有效應對這一挑戰，陽曲縣在國家政策的指引下，積極推進醫療健康供給側結構性改革，探索建立了“五早兩防+四師共管”的慢病防控新模式。這一模式的成功實踐不僅顯著提升了縣域慢病防控水準，也為全國同類地區提供了可借鑒、可複製的經驗。
一、陽曲慢病防控榮登2024年度健康十大新舉措
2025年開年伊始，由國家衛生健康委體制改革司指導，健康報社、《中國衛生》雜誌社主辦的年度“推進醫改、服務百姓健康十大新舉措”推介結果張榜。陽曲縣“創新慢病綜合防控，推進醫療健康供給側結構性改革”的醫改為民生動實踐，入選2024年度健康十大新舉措。
這一成果和榮譽的獲得，是對陽曲縣人民政府、陽曲縣衛健委、陽曲縣醫療集團、首康醫療集團等多方政企協同、深度參與，多年來在慢性病防控領域不懈努力和顯著成效的肯定，也進一步激發了各方深化醫改、推動慢性病防控工作的動力和信心；同時，也為全國慢性病管理領域的探索和實踐提供了有力的支援和鼓舞。通過創新性的慢病管理模式，陽曲縣不僅提高了本地居民的生活品質和健康水準，還為其他地區提供了寶貴的經驗參考，促進了全國範圍內慢性病防控工作的進步和發展。
二、陽曲縣慢病防控模式的構建與實踐
陽曲縣慢病防控模式的構建基於“1+2+3”頂層設計，引領慢病防控的新方向。首先，明確了一個核心目標：以慢病防控深化縣域醫改。作為山西省第一批醫改試點縣，陽曲縣始終堅持以人民健康為中心的發展理念，積極推進縣鄉醫療一體化改革。通過組建陽曲縣醫療集團，建設醫療服務、公共衛生服務“一張網”，打造了“縣域醫療一體化資訊平臺”，實現了醫療資源的配置優化和共用。在此基礎上，陽曲縣進一步深化醫改，成功申報公立醫院改革與高品質發展示範項目，並研發了縣域慢病管理“健康陽曲平臺”，創新實施了“縣鄉一體化慢病管理模式”，為慢病防控工作提供了堅實的保障。
其次，厘清了兩個關鍵問題：“誰來管”和“怎麼管”。在慢病防控工作中，陽曲縣政府主導規劃和協調，縣衛生健康局負責具體政策制定和執行，縣醫療集團提供專業服務和技術支援，形成了政府、醫療機構、社會力量和居民多方參與的慢病防控格局。同時，在國家提倡的“早發現、早診斷、早治療”模式基礎上，陽曲縣創新提出了“五早兩防”管理模式，即在“三早”基礎上加入“早干預、早管理”兩方面工作，以及針對高危人群進行健康干預（防致病）和對患者實行全生命週期健康管理（防大病）的“兩防”策略。這一模式的實施，有效地提升了慢病防控的針對性和實效性。
最後，實施了三大措施：建設規範化縣域慢病管理中心、加強慢病分級診療模式建設和推進慢病防控與科研有效融合。為進一步提升慢病防控水準，陽曲縣率先開展慢阻肺管理，建立健全患者健康檔案；完善高血壓、糖尿病管理體系；提高癌症等重大慢病早防早治能力。同時，構建了“指導專家+縣級醫院醫生+基層醫生+AI”醫生團隊，打造了“以縣級醫院為指導、鄉鎮衛生院為中心、村衛生室為基礎”的慢病三級防治網路，實現了慢病“防-控-診-治-管”一體化服務鏈條。此外，陽曲縣引入國家實驗室、國家臨床醫學研究中心等科研機構，建立慢病研究協作網路，為慢病防控提供了有力的科技支撐。
通過這些措施，陽曲縣不僅有效解決了慢病防控中的關鍵難題，還為全國其他地區的慢病管理工作樹立了典範。該模式的成功實踐證明，只有政府、醫療機構和社會各界共同努力，才能實現慢性病的有效管理和控制，從而提升居民的整體健康水準。
三、慢病防控的具體做法與成效
陽曲縣在慢病防控方面的具體做法與成效主要體現在以下幾個方面：
首先，陽曲縣建立了由縣委縣政府領導、縣衛健局牽頭、醫保系統配合、縣級醫院主導業務的“大網格”，以及鄉鎮衛生院、村衛生室與村民健康自治小組具體落實的“小網格”。這一組織架構確保了慢病防控工作的順利開展和有效落實。同時，全面落實“五早兩防”管理模式，創造性地打造了村民健康自治小組，將原先難以觸及的鄉村健康角落納入管理體系，形成了“政府主導力度強勁+縣鄉村民四級聯動”的慢病管理格局。
其次，陽曲縣注重精準施策和技術服務能力的提升。依據慢病數據和域外就醫病種排名，精準分析域外就醫的病種、病因、病情，有針對性地提高專科服務能力。例如，針對高血壓、糖尿病等常見慢病，建立了多病種管理小組，並通過縣級醫院專家定期下沉幫扶基層的“巡迴醫療”機制，提升基層慢病診療能力。同時，開展了慢病精準篩查，擴充了呼吸系統疾病、神經系統疾病、癌症早期的慢病檔案，為慢病防控提供了更加全面和準確的數據支援。
第三，陽曲縣積極對接“國家隊”，引入優質醫療資源和技術。依託縣域慢病大數據吸引力，與廣州實驗室鐘南山院士團隊簽訂10年呼吸慢病隊列研究合作協議，與國家神經系統疾病臨床醫學研究中心（北京天壇醫院）掛牌成立陽曲分中心併合作卒中慢病隊列，與復旦大學上海醫學院合作中老年人群認知障礙隊列，與同濟大學附屬同濟醫院合作快速眼動睡眠期行為障礙隊列等。通過引入“國家隊”、“山西省隊”，實現了優質專家服務精準下沉，讓患者在縣裏就能獲得危重症診療服務。此外，積極開展新技術新項目，不斷提升醫療服務能力和水準。
第四，陽曲縣注重數智賦能和資訊化建設。作為國內領先的智慧醫療解決方案提供商，首康醫療集團為陽曲縣搭建了“健康陽曲平臺”，融合公衛系統、醫保系統、基層醫生工作站系統等多個平臺醫療數據，形成了“村醫-鄉醫-縣醫-分管院長”監管許可權架構，實時監測縣域慢病的在管人數、未納入管理原因、人員慢病指標情況等。平臺業務覆蓋慢病監管、縣級醫院和基層醫院慢病管理聯動、家庭醫生慢病隨訪、患者就診預約、家屬監督管理等多方面。群眾和慢病患者可通過平臺實現掛號、繳費、查詢檢查結果等便捷功能，還可以享受遠端醫療服務，有效提升了慢病防控的資訊化水準和效率品質。
健康陽曲平臺：用戶端微信小程式
健康陽曲平臺：醫生端APP
健康陽曲平臺：慢病篩查服務
健康陽曲平臺：AI輔助及轉診管理服務
健康陽曲平臺：慢病管理服務
最後，陽曲縣優化流程，實施常態化慢病“篩、轉、管、研”。結合基本公衛服務，在鄉村、社區、人流聚集地設立篩查點，居民只需掃描預約二維碼即可完成預約，就近到篩查點進行篩查。通過智慧輔診建議判定是否需要轉診，確診的慢病患者將被轉診到縣級醫院，並辦理慢病醫保手續，提供相應治療和管理服務。出院後，患者納入“縣、鄉、村、村民健康自治小組”四級服務管理體系內，接受長期跟蹤隨訪和健康教育。同時，與科研機構合作開展呼吸、心腦血管、癌症等慢病隊列研究項目，為慢病管理持續開展提供更多支援和保障。
通過這些具體做法，陽曲縣在慢病防控方面取得了顯著成效。高血壓、糖尿病患者的規範管理率穩步提升，慢阻肺健康管理先行融入基本公衛，診療費用顯著降低，群眾就醫滿意度有效提升。典型案例展示了慢病篩查和分級轉診制度的有效性，彰顯了陽曲縣在慢病管理方面的專業水準和人文關懷。陽曲縣的成功經驗為全國其他地區提供了寶貴的借鑒和啟示，推動了慢性病防控事業的發展。
四、工作成效與亮點
陽曲縣慢病防控模式取得了一系列令人矚目的成效和亮點，具體表現在以下幾個方面：
首先，高血壓、糖尿病的規範管理率得到了顯著提升。截至2024年12月，陽曲縣更新了12萬居民的健康檔案，建檔率達96.17%。高血壓患者規範管理率從2019年的76.27%上升至2024年的85.17%，糖尿病患者規範管理率則從70.22%升至79.62%。糖尿病控制率達到60.22%，而高血壓控制率為74.93%。這些數據均遠高於省市平均水準，顯示了陽曲縣在慢性病管理上的卓越表現。
其次，在慢阻肺健康管理方面，陽曲縣也率先取得了顯著成效。早在2023年，陽曲縣就啟動了慢阻肺重點管理項目，在全縣範圍內進行了大規模慢阻肺篩查。截至2024年12月，共完成了20,412例篩查，其中肺功能檢測異常率為12.25%。慢阻肺檢出率為9.5%，在40歲及以上人群中檢出率為11.53%，而在60歲及以上人群中則高達19.44%。哮喘檢出率為8.81%，40歲及以上人群中為9.82%，60歲及以上人群中為12.41%。肺結節檢出率為22%。這些數據不僅為慢阻肺患者提供了及時有效的治療和管理服務，也為基本公共衛生服務體系的完善提供了有力支援。
第三，通過實施慢病防控措施和優化醫療服務流程，陽曲縣有效降低了診療費用並提升了群眾就醫滿意度。2024年前三季度，縣醫院門診次均費用降至191.49元/人次，同比減少了24.85元；出院患者次均費用降至5388.8元，同比減少了469.97元。這一變化顯著減輕了患者的經濟負擔，提高了就醫滿意度。同時，陽曲縣還注重加強醫患溝通和健康教育等工作，進一步提升了群眾對醫療服務的滿意度和信任度。
第四，陽曲縣慢病管理的典型案例充分展示了其顯著成效。例如，王阿姨在慢病健康篩查中通過CT檢查發現了疑似肺部惡性病變並得到了及時有效的治療；彭女士在慢阻肺篩查中確診並接受了規範治療和管理服務。這兩個案例不僅體現了陽曲縣慢病篩查和分級轉診制度的有效性，也展示了陽曲縣在慢病管理方面的專業水準和人文關懷。
陽曲縣慢病防控模式的成功實施，不僅提高了當地居民的健康管理水準，還顯著降低了慢性病的發生率和死亡率，減輕了患者的經濟負擔，提升了整體生活品質。這些成果為全國其他地區提供了寶貴的經驗參考，促進了慢性病防控工作的不斷進步和發展。
五、經驗啟示與未來展望
陽曲縣慢性病綜合防控工作的成功，離不開一系列關鍵因素的共同作用。首先是政府的主導地位。陽曲縣政府高度重視慢性病防控工作，將其納入縣域經濟社會發展規劃，並加大政策支援和資金投入。這種強有力的政府支援為慢性病防控工作奠定了堅實的基礎，確保了各項措施能夠順利實施。
再次，陽曲縣在慢性病防控工作中提出了創新性的“五早兩防”管理模式，即在國家提倡的“早發現、早診斷、早治療”的基礎上增加了“早干預、早管理”，同時針對高危人群進行健康宣教的生活方式干預（防致病）和對患者實行全生命週期健康管理（防大病）。這種創新模式不僅提高了慢性病的防控效果，還降低了發病率和死亡率，為慢性病管理帶來了新的思路和方法。
資訊化建設也是陽曲縣慢性病防控工作的重要組成部分。通過建立“健康陽曲平臺”，陽曲縣整合了公衛系統、醫保系統、基層醫生工作站系統等多個平臺的醫療數據，實現了患者資訊的實時共用和動態管理。在慢病管理中引入首康醫療機構圖“晉康med-go AI輔診”，AI可結合居民健康檔案、標準化問診、標準化篩查等檢查報告，給出標準化診斷、檢查、用藥建議等綜合性分析，為基層提供全方位、標準化、高效率的診療建議，實現診斷、治療、管理、分級診療的標準化，方便了基層醫護。“健康陽曲平臺”不僅為精準施策提供了有力支援，也大大提高了就醫效率和滿意度。此外，群眾和慢病患者可以通過平臺實現掛號、繳費、查詢檢查結果等便捷功能，享受遠端醫療服務，極大地改善了患者的就醫體驗。
健康陽曲平臺：“晉康med-go AI輔診”
四級聯動網格化管理是陽曲縣慢性病防控工作的另一大特色。通過建立由縣委縣政府領導、縣衛健局牽頭、醫保系統配合、縣級醫院主導業務的“大網格”，以及鄉鎮衛生院、村衛生室與村民健康自治小組具體落實的“小網格”，明確了各級醫療機構和管理責任人的職責和任務，實現了從政府到鄉村的全方位管理和服務。這種管理模式有效運作，確保了慢性病防控工作的順利開展和取得實效。
此外，陽曲縣積極推進慢性病防控與科研的有效融合，通過與“國家隊”科研機構的合作，引進先進的慢性病防控技術和理念，不斷提升縣域慢性病防控的技術水準和管理能力。這種科研合作不僅為慢性病防控提供了技術支援，還為慢性病防控的可持續、常態化開展提供了有力保障。
未來，首康醫療集團將攜手陽曲縣將繼續深化“縣鄉一體化慢性病管理模式”，進一步擴大慢性病病種覆蓋範圍，強化縣域外就醫缺失學科和慢性病篩查後集中的病種學科建設。同時，加快推進集醫療、教學、科研于一體的慢性病管理中心建設進程，計劃建立縣域自然人群健康隊列中心，引入更多的臨床科研等醫療項目，為更多患者提供優質的慢性病管理服務，為慢性病管理提供更加精準和個性化的策略，確保慢性病防控工作的精準性和可持續性。