山東完善五種方式加強醫保基金常態化監管

發佈時間： 2024-05-16 09:53:29   |  來源： 新華網   |  責任編輯： 曹洋

醫保基金是人民群眾的“看病錢”“救命錢”。記者5月15日從山東省政府新聞辦舉辦的新聞發佈會上獲悉，今年山東省政府辦公廳印發《山東省加強醫療保障基金使用常態化監管實施方案》。全省各級醫保部門聯合衛生健康、市場監管等部門，統籌推進醫保基金使用常態化監管各項工作，不斷提升監管智慧化、制度化、協同化水準。

“經過幾年持續整治，山東醫保基金使用得到了有效規範，但醫保基金監管仍處於‘去存量、控增量’的攻堅階段。”省醫保局副局長王洪波介紹，我省完善飛行檢查、專項整治、日常監管、智慧監控、社會監督五種常態化監管方式，形成全方位、立體式監管網路。

聚焦基金使用量大的定點醫藥機構和典型性違法違規問題，每年採取以上查下、交叉檢查等方式，實施不預先告知的現場檢查。2021—2023年，國家和省級累計飛行檢查定點醫療機構109家次，其中二級及以上定點醫療機構99家次。加強部門數據共用、線索通報、聯合執法，嚴厲打擊定點醫藥機構、參保人員、職業團夥的欺詐騙保行為。強化醫保經辦支付環節的全量費用審核與稽核檢查，定期開展跨部門“雙隨機、一公開”抽查，提高日常監管規範化水準。建設全省統一的醫保智慧監管系統，實現基金使用事前事中事後全過程大數據智慧監管。

完善監管制度機制方面，山東省重點從問題處理、部門協同、信用管理等方面建章立制，構建基金監管長效制度機制。制定基金監管執法集體審議制度，實施全省統一的醫保行政處罰裁量權適用規則和裁量基準。醫保部門與衛生健康、市場監管等部門建立違法行為移交通報機制，完善與公安機關之間的行刑銜接、與紀檢監察機關之間的行紀銜接機制，強化跨部門綜合監管。2022年制定定點醫藥機構醫保信用評價辦法，今年將出臺醫保醫師藥師、參保人員的醫保信用管理辦法，進一步健全醫保信用監管制度。

為紮實推進醫保基金使用常態化監管工作，山東省強化五方監管責任，推動形成全方位監管格局。強化醫保行政部門監管責任，加大行政執法力度，依法查處違法違規行為。2021—2023年，全省共行政罰款2.18億元，有力震懾了違法行為。強化醫保經辦機構審核與核查責任，加強醫保服務協議履行過程中的審核與核查，對定點醫藥機構違反服務協議涉及的醫保基金及時予以拒付，2021—2023年，全省共拒付或追回醫保基金31.8億元。強化定點醫藥機構自我管理主體責任，建立健全內部管理機制，定期開展自查自糾，規範診療、計價、收費等行為。強化醫藥衛生行業部門主管責任，嚴格依照部門職責落實相關監管責任，形成了醫保基金監管合力。強化各級政府屬地監管責任，16市全部建立了由分管市長牽頭的基金監管聯席會議機制，統一部署、協調推進醫保基金監管工作。（張依盟 李欣悅）