未在合同約定的醫院接受治療 保險能拒賠嗎？

發佈時間： 2024-04-12 10:47:09   |  來源： 人民網   |  責任編輯： 曹洋

近日，成渝金融法院二審審結一起保險合同糾紛案，認定被保險人未在保險合同約定的醫療機構治療，但符合情況緊急必須立即就醫的情形，轉院治療具有合理性和緊迫性，保險人未舉證證明轉院治療的醫療費用存在價格明顯高於同類用藥和過度醫療的情況，應當按照保險合同的約定給付保險金。

肖某的母親張某以肖某為被保險人，向某人壽保險股份有限公司四川分公司投保了《關愛百萬醫療保險》。保險條款約定：在合同有效期內，保險人承擔給付一般醫療保險金和惡性腫瘤醫療保險金的責任。認可的醫院為國家衛生部醫院等級分類中的二級或二級以上的公立醫院的普通部。肖某在四川某三甲醫院診斷為急性T淋巴母細胞性白血病。治療記錄顯示，醫院對肖某採用了兩種不同的化療方案，效果都不理想，急需進行骨髓移植，而當時該院等待骨髓移植的其他患者較多，如不及時實施手術則極易錯過最佳診療時機。肖某遂前往河北、北京的兩家血液病專科醫院檢查治療，避免了病情惡化。之後，肖某就醫保報銷後自費支出的30余萬元費用請求理賠。保險公司以河北、北京兩家專科醫院不是二級或二級以上的公立醫院為由拒賠。肖某遂訴至法院。

一審法院審理後認為，肖某身患重大疾病，在保險合同認可的醫院就診入院後，因醫療資源比較緊張，如不及時完成骨髓移植，則有威脅生命健康的風險。其因病情危急轉入的血液病專科醫院，雖然並非保險合同約定的醫療服務機構，但能夠為患者提供急需的醫療救治，肖某轉院具有緊迫性與合理性，屬於“因情況緊急必須立即就醫的”情形。而且，保險公司也未提供證據證明肖某在其他醫院就診過程中所支出的費用存在價格明顯高於同類用藥和過度醫療的情況。據此，一審法院判決保險公司按照保險合同的約定向肖某支付保險賠償金。

宣判後，保險公司提起上訴。二審法院駁回上訴，維持原判。

（周志剛 羅健文 陸化雨）

法官説法

意外傷害險、醫療險、重大疾病險等人身保險合同的保險人，通過約定醫療機構，控制過度醫療行為，防範保險欺詐，有其合理性。《最高人民法院關於適用〈中華人民共和國保險法〉若干問題的解釋（三）》第二十條規定，保險人以被保險人未在保險合同約定的醫療服務機構接受治療為由拒絕給付保險金的，人民法院應予支援，但被保險人因情況緊急必須立即就醫的除外。該條規定，旨在避免個別被保險人惡意規避保險合同約定的醫療機構，濫用保險索賠權，而本案屬於“因情況緊急必須立即就醫的”除外情形。

結合案件具體情況進行審查，“情況緊急”既包括被保險人因突發疾病危及生命時的急診，也包括被保險人到定點醫療機構就診後因醫療資源緊缺、被保險人病情危重等情況下，為有利於救治轉到其他醫療機構治療的情形。人民法院對約定醫療機構條款的例外情形的合理界定，體現了司法對生命權、健康權的尊重，為人民群眾接受普惠、便利、及時的醫療保障提供了法律保護。

發生事故後，首先應當考慮的是及時治療傷者，無論在哪家醫院，發生醫療費用是必然的，保險公司僅以未在約定的醫療機構治療為由拒賠，有悖于公平公正原則。審判實踐中，人民法院需要結合被保險人所患病情、距離定點醫療服務機構的里程以及當地的醫療水準等綜合考慮判斷，被保險人須對“情況緊急”承擔舉證責任。本案的被保險人首先到保險合同約定範圍的醫院治療，但該醫院醫療資源較為緊張，不能保證及時安排手術，患者因病情危急轉往非指定醫院進行救治，其目的是為了及時保護自己的人身健康權利，而非故意違反合同約定。本案符合“因情況緊急必須立即就醫”的情形，故法院判決保險公司支付保險金。