投保人身保險如何避雷？這些經驗應當知道
發佈時間： 2023-06-12 10:36:02 | 來源： 北京青年報 | 責任編輯： 張豐
人身保險的投保人在購買保險時往往會遇到很多問題，比如：究竟誰有資格投保？投保時應當如何履行如實告知義務？投保時認為的保險範圍和理賠時保險公司主張的保險範圍不一致如何解決？保險合同等待期內發病遭拒賠如何應對？長期人身險交費中斷了怎麼辦？今天，對人們日常在投保方面遇到的“疑難雜症”，北京金融法院立案庭林昱彤從五個真實發生的案例入手，給大家分享一些投保小經驗。
【案例一】
投保人對被保險人不具有保險利益保險合同有效嗎？
【基本案情】
2013年，甲某為繼父乙某在保險公司投保防癌疾病醫療險，甲某作為投保人以及身故受益人、乙某作為被保險人在《電子投保確認書》上簽名，到保險事故發生時甲某已繳納兩年的保費。乙某曾于2011年被診斷患有肝膽方面的疾病，但甲某並未告知保險公司。2014年，乙某因肝膽疾病住院治療，後因病去世。2015年，甲某向保險公司申請理賠，幾日後乙某的親生兒子丙某也向保險公司提出理賠申請，保險公司以投保人未履行如實告知義務為由，向丙某作出解除合同並不予理賠的通知書。
【法院裁判】
法院經審理查明，甲某的母親與乙某結婚時甲某已成年，雖甲某未提供證據證明甲某與乙某之間形成了撫養、贍養或扶養關係，但甲某為乙某投保時，乙某在《電子投保確認書》上簽名，且保險公司亦未提供證據證明該簽名並非乙某本人簽字，可以認定甲某為乙某投保醫療險的行為經過乙某同意，繼而可以認定甲某對被保險人乙某具有保險利益，保險合同合法有效。本案中，由於保險公司在知道具有法定解除事由之日起三十日內未向保險合同相對人即甲某發出解除合同的通知，即使甲某在投保時未盡到如實告知義務，保險合同亦無法解除。雖然保險公司向丙某作出不予理賠通知書，但丙某並非投保人，亦非乙某身故受益人，甲某亦沒有授權丙某到保險公司辦理理賠事宜，因此保險公司向丙某送達《理賠通知書》的行為不能起到解除保險合同的效果。且保險合同從成立之日起到受理保險事故時已超過兩年，保險公司依法不得解除合同，應當向甲某支付保險金。一審判決作出後，保險公司提起上訴，二審法院駁回上訴，維持原判。
【法官講法】
《中華人民共和國保險法》第十二條規定：“人身保險的投保人在保險合同訂立時，對被保險人應當具有保險利益。”保險利益是指投保人或者被保險人對保險標的具有的法律上承認的利益。保險利益關係體現在兩個方面：一是保險事故發生，投保人或者被保險人因保險標的遭受損失或傷害而受損；二是保險事故未發生，投保人或者被保險人因保險標的的安全而受益。保險利益原則具有遏制賭博行為的發生、防止道德危險的發生及確定損失等重要功能。具體來説，首先是允許有血緣或特殊親緣關係的人之間相互投保，除給自己投保外，一個人可以給自己的配偶、子女、父母投保；其次可以給配偶、子女和父母之外的家庭其他成員或近親屬投保，但前提是這些家庭成員和近親屬要跟投保人之間有撫養、贍養關係，有一定血緣關係或者較為親密。除此之外，考慮到保險具有分散風險的社會功能，在特定關係中也應當允許投保，比如説雇傭勞動關係中，僱主可以給僱員投保。最後就是特殊的情況，考慮到尊重人的自由意願、促進社會經濟往來，如果被保險人同意投保人為其投保，這種情況可以視為具有保險利益。訂立合同時，投保人對被保險人不具有保險利益的，合同無效。
【案例二】
投保人未如實告知內容與保險事故無因果關係保險公司可以拒賠嗎？
【基本案情】
甲某兒子到保險公司為其父親投保癌症醫療險，每年自動續期。投保前保險公司詢問甲某兒子，甲某當前及過往是否患有或被懷疑患有慢性萎縮性胃炎等疾病，甲某兒子均表示未患有。但甲某在投保前半年內曾體檢查出患有萎縮性胃炎，甲某兒子並未告知保險公司。在投保三年後，甲某被確診為胰腺導管內乳頭狀黏液腫瘤癌變，住院治療後向保險公司申請理賠，保險公司以甲某兒子在投保時違反誠信原則，要求解除保險合同並拒絕承擔賠償責任。
【法院裁判】
法院經審理認為，雖然甲某兒子並非被保險人本人，不能認定甲某兒子在投保時當然知曉甲某患病的事實，但投保人在投保時有義務就被保險人是否存在健康告知的內容進行充分了解，在充分了解基礎上如實履行健康告知義務。甲某兒子在未能確切了解甲某患有相關疾病的情況下未如實告知，應認定為因重大過失未能履行如實告知義務。在此情況下，保險公司有權解除保險合同，在法定期限內發出保險合同解除通知書符合約定。根據《保險法》第十六條第五款規定，投保人因重大過失未履行如實告知義務，對保險事故的發生有嚴重影響的，保險公司對合同解除前發生的保險事故不承擔賠償責任，但需退還保險費。因此因重大過失未如實告知，只有在對保險事故的發生有嚴重影響的情況下，保險公司才有權對合同解除前發生的保險事故不承擔賠償責任。本案中，保險公司未提供證據證明甲某患有慢性萎縮性胃炎與本次保險事故（胰腺導管內乳頭狀黏液腫瘤癌變）的發生有因果關係，因此保險公司仍應當賠付甲某因本次保險事故發生産生的損失，支付相應的保險金。一審判決作出後，保險公司提起上訴，二審法院駁回上訴，維持原判。
【法官講法】
在人身保險合同關係中，投保人遠比保險人更了解保險標的的情況，履行告知義務是投保人的法定義務。目前我國採用的是詢問告知主義，即投保人對保險人詢問的問題必須如實告知，而對保險人沒有詢問的問題，投保人沒有告知義務，不告知不構成告知義務的違反。保險人可以就保險標的或者被保險人的有關情況向投保人提出詢問，投保人就知道的情況如實回答保險人提出的詢問，以便保險人測定危險和厘定保險費率。根據我國目前的規定，被詢問的主體只有投保人而沒有被保險人，即如實告知義務的主體為投保人，當投保人與被保險人非同一人時，被保險人無直接告知的義務。如保險人就相關事項同時向投保人和被保險人進行詢問，投保人或被保險人只要有一方如實告知的，則應視為如實告知義務已經履行。投保人未如實告知的主觀心態為“故意或重大過失”，其範圍限于保險合同訂立時“明知”，而不包括“應知”。投保人明知被保險人的相關事實，且知道該事實為重大事實而有意不如實告知，應認定投保人存在故意。如實告知雖然是投保人的義務，但其範圍是由保險公司確定的。如實告知義務不是保險公司的測謊儀，而是保險公司依據其險種和影響該險種下保險事故發生的事項和因素，對投保人發問，由投保人回復。因此，保險公司不能隨意擴大要求投保人告知的範圍，要求投保人提供與其險種沒有關係的資訊。
【案例三】
保險範圍“買家秀”與“賣家秀”不一致保險公司未盡到提示説明義務應擔責
【基本案情】
甲公司為其員工投保健康險，約定甲公司為投保人，全體員工為主被保險人，員工的配偶為連帶被保險人。保險合同約定，保險項目包括補充住院、門急診醫療保險、重大疾病保險等。其中，主動脈手術為實施開胸或開腹進行的切除、置換、修補病損主動脈血管的手術。乙某作為甲公司員工的配偶，在保險期間內，突發胸背部及腹部疼痛住院治療，後接受“胸主動脈支架置入術+主動脈造影術”。醫院為其開具《疾病證明書》，診斷乙某患主動脈夾層（III型）及高血壓病。乙某出院後向保險公司提出理賠申請，保險公司同意給付補充住院醫療責任保險金、門急診醫療責任保險金，但以未達到重疾標準為由拒付重大疾病責任保險金。
【法院裁判】
法院經審理查明，乙某所患主動脈夾層（III型）疾病屬於主動脈疾病，符合保險合同約定重大疾病的保險責任範圍。保險合同關於“患有主動脈疾病需達到經手術治療的危重程度”的約定係格式條款，對“主動脈手術”這一非保險術語所作的解釋應符合專業意義，並且當保險人與被保險人有爭議時，應當按照通常理解予以解釋。手術不論出於專業意義，還是按照通常理解，均是醫生對病人身體進行如切除病灶、修復損傷、移植器官等治療行為。主動脈手術即是對病損主動脈血管進行切除、置換、修補的治療行為。合同中約定的主動脈手術為“實施開胸或開腹”進行的切除、置換、修補病損主動脈血管的手術，既不符合專業意義，也不符合通常理解。保險公司以對“主動脈手術”的限制解釋來排除被保險人在未實施開胸或開腹手術情況下獲得理賠的權利，從而免除自身責任，該條款未作出足以引起投保人注意的提示，這一限制解釋不産生效力。且保險合同僅列明36種重大疾病，並未對每一種重大疾病進行解釋和描述，乙某在行“胸主動脈支架置入術+主動脈造影術”時不可能預見其因未採取特定的手術方式而導致保險公司拒賠的後果。因此，乙某患病採取的手術方式屬於保險責任範圍，保險公司應當依約給付保險金。一審判決作出後，保險公司提起上訴，二審法院駁回上訴，維持原判。
【法官講法】
人身保險條款通常有很多醫學術語，大部分老百姓都是結合自己的生活經驗進行理解，很容易出現保險範圍“買家秀”與“賣家秀”不一致的情況。這就需要保險公司進行提示説明，尤其是對保險合同中免除保險人責任的條款，保險人在訂立合同時應當在投保單、保險單或者其他保險憑證上作出足以引起投保人注意的提示，並對該條款的內容以書面或者口頭形式向投保人作出明確説明；未作提示或者明確説明的，該條款不産生效力。説明義務有以下特點：一是法定性，即説明義務是保險人的法定義務，保險人不得以合同條款等形式予以限制或者免除。二是先合同性，即説明義務的履行時間是在訂立保險合同之前，在雙方當事人對合同磋商的階段。三是主動性，即不以投保人的詢問為條件。採用保險人提供的格式條款的，保險人向投保人提供的投保單應當附格式條款，保險人應當主動向投保人説明合同的內容。“説明”前面還有兩個字就是“提示”，提示是説保險公司要用顯眼的字體、字號、顏色，在格式條款之中把需要重點關注的內容標注出來。當然，提示義務也可以是文字性的。提示説明義務主要體現在免責條款，這些條款決定了保險公司是否承擔保險責任，是否將一些原本應當承擔保險責任的劃到免責事由範圍內，因此這些條款是必須要提示並且又明確説明的。
【案例四】
對等待期條款未履行提示説明義務發生事故誰之過？
【基本案情】
原告甲某在乙保險公司投保重疾險，保險合同約定自合同生效之日起180日後，因非意外的原因在保險公司認可的醫療機構，由專科醫生確診初次發生合同所列的一種或多種重大疾病的，保險公司按合同基本保險金額給付首次重大疾病保險金；若被保險人在合同生效之日起180天內發生保險事故的，保險公司退還投保人已繳納的保費，合同終止。在投保兩個月後，甲某體檢查出患有甲狀腺結節（TI-RADS分類：3類），又經過一年時間，甲某被診斷為甲狀腺乳頭狀癌。甲某向保險公司申請理賠，保險公司以甲某在180日等待期內查出三類甲狀腺結節為由拒絕賠付，並退還投保人已繳納的保費，終止保險合同。
【法院裁判】
法院經審理認為，《保險法》規定，對保險合同中免除自身責任的條款，保險人應當在訂立合同時在投保單上作出足以引起投保人注意的提示，未作提示或者明確説明的，該條款不産生效力。本案保險合同中的等待期顯然屬於免責條款，保險公司並未在合同中對該條款進行突出顯示，且保險公司亦自認投保過程中，未曾對上述等待期條款向投保人進行提示或説明，僅對“已經發生的疾病”進行突出顯示，雖能一定程度引起投保人注意，但該提示顯然不充分，因此該免責條款不産生效力，保險公司無權據此免除保險責任，故法院判決保險公司繼續履行合同，並支付相應的保險金。一審判決作出後，雙方當事每人平均未提起上訴，判決已發生法律效力。
【法官講法】
目前，我國《保險法》並未規定等待期，但是在原銀保監會“關於人身保險的資訊披露規則對保險公司關於等待期的提示説明義務”作出規定。對於重疾險來説，如果是在等待期內確診重大疾病，一般是無法獲得賠付的。但疾病是一個漸進的過程，保險公司應當對存在等待期的險種以及等待期中發生不同程度的疾病時，會進行怎樣的處理對投保人進行明確告知。雖然關於等待期條款的提示説明義務不能嚴格劃入《保險法》第十七條規定的範疇內，但《民法典》也對合同當事人要對重大利害關係條款進行提示告知作出了明確規定，為將關於等待期條款的提示説明義務納入保險公司提示説明義務範圍提供基礎。
【案例五】
投保人未按時交納保費導致合同中止還能申請復效嗎？
【基本案情】
2009年3月，甲某為其妻子乙某在保險公司投保了重疾險，甲某按期繳納了第一年和第二年的保費，但在2011年3月未及時繳納第三年保費，經保險公司工作人員提醒，甲某在超過保險公司的60日寬限期之後，即2011年6月繳納了第三年保險費及復效利息。2012年3月繳納第四年保費。2012年5月，乙某被查出患有慢性髓細胞白血病，2012年6月，乙某向保險公司提出理賠申請。保險公司于2012年7月向甲某作出核定通知，以該保險合同於2011年6月復效，乙某患病時間在保險合同規定的復效觀察期一年內，不屬於保險責任範圍，拒絕支付保險金。
【法院裁判】
法院經審理查明，在保險合同復效後，被保險人乙某被確診患有白血病。雖然投保人未按時繳納第三年的保費，且超過60日寬限期，此時保險合同處於中止狀態。後投保人在一個月後足額繳納保費及相應利息，保險合同應當於交費當日效力恢復（即復效）。此時恢復的是因未及時交費而被中止的保險合同，效力期間應當是2011年3月至2012年3月，保險公司收取的也是該期間內的保險費及延遲交費的利息。至此，投保人對補交費及延時利息的基本義務已補充履行，保險公司收取該費用後，從公平正義的角度來看，其即無權通過復效申請等格式合同手段及難以弄清的復效時點計算等方式來阻礙投保人行使權利。因此，2011年6月是保險合同恢復效力的時間節點，但恢復的是2011年3月至2012年3月之間的保險合同，復效之日應當從2011年3月計算。法院因此判決保險公司應依約履行賠償義務。一審判決作出後，保險公司提起上訴，二審法院駁回上訴，維持原判。
【法官講法】
保險實踐中，出於維持保險合同持續有效性和保護保險消費者權益考慮，長期人身保險合同中一般都設置了寬限期條款，即自首次交納保險費以後，每次保險費到期日起60天內為寬限期。在此期間交納逾期保險費，不計收利息。如果被保險人在寬限期內出險，保險人仍承擔保險責任，但給付的保險金應扣除應交的當期保險費。按期足額繳納保費是投保人的義務，投保人未及時繳納保險費的，合同處於中止狀態，在兩年之內足額繳保費，同時向保險公司提出合同復效申請可以申請恢複合同效力。只有一種特殊情況，復效申請無法獲得支援，即在合同處於中止狀態的兩年內，被保險人的身體狀況發生了巨大變化。此外，被恢復的保險合同，其效力期間應當從原合同中止之日起連續計算，而非從補交保險費之日起重新計算。
文/林昱彤（北京金融法院立案庭）