北京市通報30起參保個人騙取醫保待遇相關典型案例
密雲31人開藥騙保被罰131萬餘元

發佈時間： 2023-04-25 10:29:46   |  來源： 北京青年報   |  責任編輯： 張豐

昨日，北京市醫保局通報了近年來30起典型案例，涉及參保人員通過偽造生存證明材料騙取醫保待遇、開具藥品後轉賣騙保、冒名就醫、社保卡外借他人使用、使用本人社保卡為他人開藥等違法違規行為。北京青年報記者在30個典型案例中看到，一些案例中的騙保行為已經涉嫌違法，有的正在立案調查，有的已構成詐騙罪，被判處有期徒刑並處罰金。其中，最為典型的是密雲區有31人持本人或他人社保卡開藥販賣騙保，最終除了被判處有期徒刑九個月至一年一個月不等之外，市醫保局還分別對其作出行政處罰決定，共收繳罰款131萬餘元，追回醫保基金65.7萬餘元。

同時，北青報記者發現，社保卡外借他人使用或者使用本人社保卡為他人開藥的案例居多，有的是借給親戚、鄰居開藥，有的是代給親戚、鄰居開藥，最終這些人有的被警示、有的被停卡處理，有的甚至被移送公安機關，得不償失。如西城區參保人牛某將社保卡借給妻子的妹妹看病開藥使用，涉及違規費用13萬餘元。對參保人牛某予以停卡處理，同時，為舉報人申報舉報獎勵款1.3萬元，同時移交公安機關處理。

市醫保局提醒，這些行為嚴重擾亂了醫療保障管理秩序，危害了廣大人民群眾的切身利益，依法依規予以嚴懲。每一家定點醫療機構、每一位參保人員，都應維護醫保基金安全，人人有責。

部分典型案例

偽造生存證明材料騙取醫保待遇

2022年3月，大興區醫保局接到相關部門移送線索，反映社會化退休人員王某之子王某某涉嫌偽造其父親生存證明材料騙取醫保待遇。經核查，王某某提供的其父親生存證明等材料均係偽造。2005年1月至2021年8月期間，王某某在明知其父親已死亡的情況下，領取醫保待遇21000.35元，該行為已涉嫌違法。

依據《中華人民共和國社會保險法》第八十八條等規定，醫保部門將案件線索移送至公安機關。截至目前，公安機關已開展立案偵查，王某某在取保候審期間已將違規費用全部交回。

密雲區31人開具藥品後販賣騙保

2020年7月，密雲區醫保局收到舉報線索，反映馬某某等人存在通過從多個個人手中收取藥品後販賣牟利的行為。醫保部門接到舉報後，及時移送公安機關，該案後由密雲區公安分局立案偵查，醫保部門積極配合公安機關開展個人約談及調取就醫數據等工作。2021年8月，依據《中華人民共和國刑法》，密雲區人民法院作出判決，馬某某等人犯詐騙罪，判處有期徒刑九個月至一年一個月不等，並處罰金人民幣9000元至10000元不等。

北京市醫保局對密雲區檢察院于2021年7月至2023年1月間移送的馬某某等31人使用本人或他人社保卡開藥販賣騙保的行為，依據《中華人民共和國社會保險法》第八十八條的規定，分別作出行政處罰決定，共收繳罰款1314332元，追回醫保基金657166元。

馮某收集社保卡開藥騙保

2021年2月，昌平區醫保局收到線索，反映馮某收集多張社保卡進行騙保。經昌平區醫保局核查，馮某收集多張社保卡在昌平某社區衛生服務站開取藥品，涉嫌構成詐騙罪。昌平區醫保局將案件材料及線索資訊移送公安機關處理。經公安機關核查，2020年5月至2021年2月，馮某在昌平區某社區衛生服務站多次編造幫助親友代開藥的虛假理由，利用楊某、黃某、徐某、宗某等人的社保卡開藥，騙取醫保基金12825.96元。

依據《中華人民共和國刑法》，昌平區人民法院作出判決，馮某犯詐騙罪，判處有期徒刑一年，罰金人民幣一萬元；在案扣押12825.96元發還昌平區醫保局。

唐某某使用他人社保卡冒名就醫

2022年10月，北京市醫保局接到海澱區醫保局移送的案件線索。經調查，2021年12月7日至2021年12月31日期間，唐某某持他人社保卡冒名就醫，騙取醫保基金4826.03元。調查中，唐某某如實陳述違法事實，主動退回全部醫保基金損失。

依據《醫療保障基金使用監督管理條例》第四十一條第二款的規定，對唐某某處以騙取醫保基金金額1倍即4826.03元罰款。

牛某外借社保卡給親屬使用

2021年5月，西城區醫保局接到舉報線索，反映西城區參保人牛某將社保卡借給親屬看病開藥。西城區醫保局通過數據分析及調查核實，發現2016年1月至2019年12月，牛某將自己的社保卡借給其妻子的妹妹看病開藥使用。經核查，涉及違規費用132559.98元。

西城區醫保局追回違規費用，對參保人牛某予以停卡處理；為舉報人申報舉報獎勵款13756元；此案移交公安機關處理。

李某某委託他人代開藥期間發生違規費用

2022年5月，東城區醫保局通過數據篩查，發現參保人李某某費用異常。通過調查，發現李某某在委託親戚開藥期間産生了違規醫保費用。經核查，其親屬用李某某的社保卡開藥，並給李某某父母服用，涉及違規費用35005.4元。

東城區醫保局追回違規費用，對參保人李某某進行警示教育。（解麗）