心源性栓塞性卒中的臨床特點與病因

發佈時間： 2023-04-03 10:13:14   |  來源： 齊魯晚報   |  責任編輯： 張豐

心源性栓塞性卒中（cardioembolic stroke， CES）簡稱心源性卒中，是指來自心臟和主動脈弓的栓子通過迴圈導致腦動脈栓塞引起相應腦功能障礙的臨床綜合徵。CES佔整個缺血性腦卒中的四分之一至三分之一。CES患者臨床症狀的發生和發展速度之快，通常情況下在數秒鐘內神經系統症狀就能達到高峰，只有少數患者的病情會呈階梯式進行性惡化。部分患者在發病之後會有短暫頭痛、意識模糊、抽搐等症狀，部分患者還可表現為突然昏迷。若存在大血管栓塞導致的大面積腦梗死，還可繼發腦水腫，甚至腦疝，危及生命。

心源性栓塞性卒中的臨床表現

心源性栓塞性卒中的臨床特點可表現為突發的意識障礙、視野缺損、失語、肢體活動不利等症狀，可迅速到達高峰（<5 min），部分患者臨床症狀迅速恢復，推測可能與栓子的移動有關。影像特徵表現為大動脈或者多個不同動脈分佈區多發梗死灶，並經常導致出血性轉化，但單靠影像學特徵來明確發病機制是否為心源性栓塞性卒中是有限的。

常見病因：心房顫動

心房顫動（AF）是心源性卒中最常見的危險因素，可致卒中風險增加五倍，死亡率增加兩倍。AF的危險因素包括年齡、高血壓、糖尿病、肥胖、甲亢、酗酒及左心室肥厚及左心房增大。在中國，AF的總患病率約為0.77%，且隨年齡而增長，年齡>80歲時AF的患病率達30%。AF也是卒中嚴重程度、復發與致死的獨立危險因素。AF總體可分為瓣膜性房顫和非瓣膜性房顫兩大類，其中非瓣膜性房顫所佔的比例約為87.1%。所謂的非瓣膜性房顫是指無風濕性二尖瓣狹窄、機械/生物瓣膜或二尖瓣修復狀況下出現的AF。AF患者發生腦栓塞的機制是複雜的，最主要發病機制涉及左心耳結構和功能的變化，導致局部血流淤滯和左心耳血栓形成，進而栓子脫落並栓塞顱內動脈。AF主要表現為快速且無序的心房電活動，故AF患者最初臨床症狀主要包括胸悶、心悸、運動不耐受等。隨著時間的推進，可導致心功能受損、老年癡呆，以及心房附壁血栓形成，進而導致腦動脈栓塞（缺血性腦卒中）。

心房顫動之外別的病因

1.心力衰竭。心力衰竭是一個嚴重的醫療問題，每5個人中就有1位在一生當中的某個階段發生心力衰竭，通常老年人比較常見。心力衰竭可以發展為心房顫動，具有雙重機制可引起心源性卒中。心力衰竭最常見的病因是急性心肌梗死，佔心力衰竭患者的半數左右。急性心肌梗死中，內皮損傷及炎症反應可增加血栓形成風險。前壁心肌梗死病例中約15%可形成左心室血栓，誘發心源性卒中。收縮性心力衰竭患者每年缺血性卒中發生風險可增加4-9%，既往有腦卒中病史者可增加2-3倍。

2.原發性瓣膜疾病。二尖瓣瓣膜疾病主要指二尖瓣狹窄、二尖瓣環鈣化、反流及脫垂。二尖瓣狹窄患者最常見的並發癥是心房顫動，會在病程相對早期即可出現，並且隨左心房增大和年齡增長而增加。出現血栓栓塞事件是二尖瓣狹窄的嚴重並發癥，約20%的二尖瓣狹窄患者在病程中可以發生。發生血栓栓塞事件的二尖瓣狹窄患者中有80%合併房顫，所以瓣膜性房顫的抗凝治療仍是心源性卒中的首要治療措施。若二尖瓣狹窄患者已經使用抗凝治療但仍出現了缺血性卒中，可考慮加用阿司匹林治療，但需考慮其出血風險。

3.人工心臟瓣膜。心臟瓣膜的病變影響人體正常血液迴圈，嚴重者甚至危及生命。人工心臟瓣膜是治療先天性畸形及風濕性心臟病、心臟退化以及細菌感染等疾病所造成的後天性心臟瓣膜疾病引發的心臟瓣膜功能異常的重要治療手段。人工心臟瓣膜經歷了機械瓣、生物組織瓣、介入瓣的發展歷程。無論採用哪種人工心臟瓣膜，都會由於局部血栓形成而增加血栓栓塞的風險，機械瓣膜相對於生物瓣膜發生血栓栓塞的風險更大，二尖瓣人工瓣膜較主動脈瓣人工瓣膜的風險也更大。術後的前三個月發生栓塞的風險最高。

4.感染或非感染性心內膜炎。感染性心內膜炎是一種由細菌、真菌及其他微生物病原體直接感染心臟瓣膜或心室內膜的炎症，常見的感染部位包括心臟瓣膜、心室內膜、起搏器及其導絲。感染性心內膜炎患者中大約20%-40%發生神經系統並發癥，包括腦栓塞、腦出血、腦膜炎、腦膿腫等。其中大約14%的感染性心內膜炎患者併發腦梗死，這可能是由贅生物脫落導致的栓塞。非細菌性心內膜炎可發生於炎性疾病，如系統性紅斑狼瘡、瀰漫性血管內凝血、産粘液轉移癌（如肺、胃或胰腺）及慢性炎症等。雖然主要治療為原發疾病的治療，但是否需要進行特殊治療預防系統性栓塞仍不明確。

5.主動脈弓動脈粥樣硬化。主動脈弓以及頸動脈血管是連接心臟與腦血管的重要通路，主動脈弓動脈粥樣硬化是全身動脈粥樣硬化的標誌，某些研究發現大的（點4 mm）或主動脈弓不穩定斑塊存在自發地或進行介入操作時發生栓塞的風險。主動脈弓動脈粥樣硬化可以作為心腦血管病發病危險的早期評價指標。

6.心臟腫瘤。原發性心臟腫瘤無論良性、惡性臨床均較少見。良性腫瘤佔心臟腫瘤的3/4，包括粘液瘤及纖維瘤、脂肪瘤、橫紋肌瘤等，為少見的導致心源性栓塞性卒中的病因。粘液瘤為最常見的良性心臟腫瘤，約三成可併發栓塞事件。乳頭狀纖維瘤最常見位於瓣膜上。惡性腫瘤中最多的為未分化肉瘤，其次為血管肉瘤、橫紋肌肉瘤、淋巴瘤等。心臟及心包轉移瘤大多來源於肺部腫瘤。最常見的臨床表現為腫瘤阻塞心腔而導致的胸痛、暈厥、心衰、心包積液等，以及瘤栓或原位血栓形成所致缺血性卒中或TIA。及時的手術切除是減少卒中與系統性栓塞風險的主要方式。

心源性栓塞性腦卒中是常見的神經系統血管性疾病，任何年齡均可發病。積極尋找其病因，選擇恰當的方法治療原發病，糾正心律失常，有效治療心臟瓣膜病變，根除栓子的來源。大部分患者是可以從抗凝治療中獲益的，並可避免患者多次栓塞事件的發生。（廈門大學附屬第一醫院神經內科，張藝丹）