山東威海基本醫保門診共濟保障機制12月1日落地

發佈時間： 2022-11-25 10:49:07   |  來源： 新華網   |  責任編輯： 張豐

11月18日上午，山東省威海市政府新聞辦舉行新聞發佈會。威海市醫保局黨組成員、副縣級幹部于華偉，威海市醫保局黨組成員、威海市醫保中心主任李凱介紹威海市健全門診共濟保障機制有關情況。為進一步提高參保群眾的醫保待遇，根據國家和省的部署，威海市建立了基本醫保門診共濟保障機制，將於今年12月1日正式實施。

此次威海市建立的門診共濟保障機制，主要有兩部分內容:一是為參保職工和居民同時新建了普通門診保障制度，將所有參加職工醫保的在職職工、退休人員、靈活就業人員和“老城居人員”以及參加居民醫保的城鄉居民符合規定的普通門診醫療費用納入醫保報銷，填補了多年來群眾普通門診費用無保障的制度空白。二是同步完善了參保人員門診慢特病保障政策，優化了管理服務機制，打通了普通門診和門診慢特病的待遇銜接通道。

其中，新建的普通門診制度將於2022年12月1日實施，調整的門診慢特病保障政策將自2023年1月1日起執行。總體來看，門診共濟保障機制的建立，實現了威海市參保人員門診費用保障制度全覆蓋，對於完善威海市醫療保障制度體系，進一步減輕參保人員門診就醫負擔將起到積極作用。具體政策有以下幾方面:

全面擴大

普通門診醫保定點機構範圍

為切實方便群眾就近便利享受普通門診待遇，按照“能放盡放”的原則，最大化地擴大了普通門診的醫保定點服務單位範圍。將全市各級醫保定點醫院全部作為普通門診定點服務機構，同時對全市所有村衛生室和社區衛生服務站，凡能夠滿足服務要求的，均開通定點服務功能。下步將根據工作進展，逐步向定點診所及零售藥店延伸。

分類確定了

普通門診保障待遇

在待遇標準上。對參保人員納入醫保報銷的醫療費用設置一定的年度起付標準、支付比例和年度支付限額，參保人員一個年度內發生的起付標準以上、年度支付限額以下部分的普通門診醫療費用，由醫保基金按比例予以報銷，超過年度支付限額的醫療費用，醫保基金不予報銷。其中，參保職工的年度支付限額統一為1600元，在一、二、三級醫院的起付標準分別為300元、500元、700元，支付比例分別為:在職職工70%、60%、50%；退休職工75%、65%、55%。參保居民的年度支付限額按一、二檔繳費的分別為200元、400元；起付標準分別為100元、150元、200元；支付比例分別為50%、40%、30%。同時對參保人員在各級中醫院就醫的普通門診待遇給予降低起付線和提高報銷比例的優惠。建立了普通門診待遇激勵機制。參保人員年度內普通門診費用控制在規定範圍的，下一年度提高報銷比例等。今後對參保人員的普通門診待遇水準將根據工作進展情況逐步提高。

在就醫管理上。結合威海市實際，參照其他市做法，現階段對參保人員享受普通門診待遇暫實行定點管理。參保職工和居民均需按規定在全市普通門診定點服務單位中選擇1家作為本人待遇定點機構，享受相應的普通門診待遇。同時考慮群眾實際就醫和流動居住等需求，規定參保人員年度內的待遇定點機構可在規定範圍內變更3次。　　

在費用保障範圍上。根據參保職工和居民實際繳費的差異，按照先適度限定後逐步擴大的原則，目前暫將參保職工普通門診費用的保障範圍確定為:在本人待遇定點機構以及異地就醫期間(包括異地長期居住、臨時外出就醫)門診發生的符合規定的醫療費用；參保居民的費用保障範圍確定為:在本人待遇定點機構以及異地就醫期間門診發生的符合規定的藥品費用、一般診療費及規定的針灸類、小兒推拿類疾病的診療費用等。今後費用保障範圍將適時擴大。　

完善了門診慢特病政策

威海市目前的門診慢特病病種數量全省最多，保障水準也位居全省前列。此次完善的政策，在病種數量上，暫保持不變，在待遇標準上，調整為對職工門診慢特病和居民特定門診慢特病的大部分病種，按較高水準設置病種的年度費用標準，對備案多個病種的，按比例合併計算本人年度門診慢特病的總支付限額，參保人員的年度支付限額可在備案的不同病種間調劑使用，此外，對腎透析、惡性腫瘤門診放化療等群眾負擔較重的病種，仍按照原政策執行。在就醫管理上，總體沿續年內選擇1家醫院定點管理政策，同時考慮部分患精神類、傳染類慢特病患者的治療需要和待遇保障，對這部分群體還可以增加選擇1家專業醫院同時享受待遇。

下步，根據國家和省的改革部署，逐步將現部分門診慢特病病種的保障轉化到普通門診保障範圍，實現由病種保障向費用保障過渡，推進威海市門診共濟保障機制持續健康發展。另外，目前正在按照國務院和省政府關於在建立門診共濟保障機制的同時，改進個人賬戶計入辦法的決策部署，抓緊制定威海市的調整方案，確定後將及時公佈。