湖北公佈十起醫保“假病人、假病情、假票據”專項整治典型案例

發佈時間： 2022-11-17 10:10:08   |  來源： 新華網   |  責任編輯： 張豐

今年以來，湖北省醫保系統持續深入開展“三假”（假病人、假病情、假票據）專項整治工作，運用行政處罰、行刑銜接等手段，強化深挖徹查，依法嚴厲打擊，形成有力震懾。16日，湖北省醫療保障局公佈十起“三假”專項整治典型案例。

襄陽市醫療保障局查處參保人虛假就醫案例

根據國家醫保局和公安部大數據篩查線索，襄陽市醫保局和公安部門聯合調查發現參保人陳某于2022年2月28日至3月4日、7月2日至7月7日在宜城市欄杆橋衛生院有兩次住院記錄。公安部門通過軌跡調查，上述時間段陳某均在武漢居住，該衛生院涉嫌協助陳某2次虛假就醫，協助廖某虛構1次醫藥服務項目騙取醫保基金，涉及醫保基金統籌支付金額合計4902.51元。襄陽市醫療保障局依據相關規定，對該衛生院行政立案，責令退回3次住院違規費用4902.51元；處以罰款24512.55元；暫停該院6個月涉及醫療保障基金使用的醫藥服務。同時，襄陽市公安部門同步對涉事醫生及參保人刑事立案偵查。

松滋市醫療保障局查處虛記多記案例

松滋市醫療保障局在開展“三假”專項整治工作中，發現松滋市紙廠河鎮衛生院涉嫌串換診療項目、虛記多記理療次數多收費用納入醫保報銷，涉及金額147475元。松滋市醫療保障局依據相關規定，約談該衛生院負責人；責令退回醫保基金147475元；處以罰款147457元；責令暫停理療科6個月涉及醫療保障基金使用的醫藥服務。

黃梅縣醫療保障局查處隱瞞意外傷害就醫報銷案例

黃梅縣醫療保障局在開展專項治理工作中，發現參保人郝某隱瞞第三方責任事故住院治療，醫保基金報銷7240.04元。黃梅縣醫療保障局依據相關規定，追回醫保基金7240.04元，並將案件移送黃梅縣公安局。

應城市醫療保障局查處偽造醫療文書案例

應城市醫療保障局根據舉報線索對應城市天盛醫院立案調查，發現該院利用該舉報人參加免費體檢時提供的身份資訊偽造住院資料，涉及金額1963.34元。應城市醫療保障局依據相關規定，追回醫保基金1963.34元，並處罰款9816.7元，暫停該院內一科醫保服務6個月。

荊門市醫療保障局查處隱瞞意外傷害就醫報銷案例

荊門市醫療保障局組織對第三方保險公司經辦的意外傷害保險賠付情況進行核查，發現一起意外傷害調查記錄與病歷資料受傷事實不相符。參保人劉某因騎三輪貨車發生車禍受傷入院，患者謊稱從樹上掉落受傷，報銷金額30000元。荊門市醫療保障局依據相關規定，追回醫保基金30000元，對當事人做出暫停醫療聯網結算3個月的處理決定，將該案件移送公安機關查處。對經辦該項業務的第三方保險公司給予通報批評，在年度經辦考核中扣減考核分數，在支付年度質保金時給予扣減相應金額。

咸寧市醫療保障局查處挂床住院案例

咸寧市醫療保障局根據舉報線索，依法對咸寧紅濟中醫醫院違規使用醫保基金行為立案調查。現場查出咸寧該中醫醫院違規扣留參保人員醫保卡53張，存在挂床住院、重復收費、過度檢查、超標準收費、串換項目收費等違規使用醫療保障基金問題，造成醫療保障基金損失210015.7元。咸寧市醫療保障局依據相關規定，追回醫保基金210015.7元，並處以罰款420031.3元，暫停該院醫保服務6個月。

恩施市醫療保障局查處門診重症患者超量開藥案例

恩施市醫療保障局在開展門診重症審核中，發現參保人向某在2021年9月22日至2022年7月5日（共287天）期間在恩施州中心醫院門診開具環絲氨酸膠囊等三種特殊藥品52次，超量部分涉及醫保統籌基金支付408066元。該人員超量開取藥品造成醫保基金損失的行為涉嫌騙取醫療保障基金。恩施市醫療保障局依據相關規定，將案件線索移送恩施市公安局，且已立案並對當事人監視居住，該案件還在進一步偵破之中。

天門市醫療保障局查處修改參保資訊騙保案例

天門市居民齊某2019年7月1日至2019年7月29日，在武漢大學人民醫院因惡性腫瘤住院治療産生的醫療費用107496元。齊某因2019年未參保，天門市九真鎮醫保服務中心負責人聶某，偽造戶口登記變更證明，通過自己的醫保系統賬號，變更齊某身份資訊，套用參保人齊某某身份，于2020年6月4日協助齊某騙取醫保基金38481元。天門市醫療保障局依據相關規定，追回全部騙取的醫保基金，將該案移送市公安局處理。天門市紀委對聶某作出開除黨籍，市醫療保障局二級單位醫療保障服務中心對聶某解除勞動合同，市人民法院對聶某判刑8月、緩刑12月處理。

英山縣醫療保障局查處冒用他人身份就醫報銷案例

英山縣醫療保障局根據舉報線索依法立案調查，當事人佔某桂兒子佔某磊2020年至2021年在武漢某醫院治療縱隔腫瘤、惡性腫瘤住院五次，因佔某磊2020年未參保，佔某桂利用同村精準扶貧人員陳某池的參保身份為其子佔某磊辦理住院，涉及醫保基金和醫療救助款共計24660元。佔某桂在調查期間主動退回醫保基金和醫療救助款24660元。英山縣醫療保障局依據相關規定，將案件移送英山縣公安局。同時因當事人是中共黨員、村幹部，縣醫保局將線索向紀委移送。

恩施市醫療保障局查處協助冒名購藥盜刷職工個人賬戶案例

恩施市醫療保障局在調查協查資訊發現，湖北普恩堂醫藥連鎖有限公司柑子槽店工作人員在2022年1月1日至8月12日期間，盜刷50名參保職工的個人賬戶醫保基金被盜刷175772元。恩施市醫療保障局依據相關規定，對該藥店追回被盜刷的醫保基金175772元，並處2倍違約金351544元，合計527317元；中止醫保結算6個月的協議處理決定。將該案件線索移送恩施市公安局。（連迅 黃姍姍）