中暑算“意外傷害”還是“疾病”？意外險可以賠嗎？法院這樣判定

發佈時間： 2022-08-24 09:25:09   |  來源： 央視網   |  責任編輯： 張豐健康中國遠端編輯

在今年的連續高溫下，戶外工作者中暑身亡的悲劇屢次發生。中暑在保險合同中屬於“疾病”還是屬於“意外傷害”？如果買了意外險，保險公司該不該賠？上海金融法院8月23日披露了這樣一起爭議案件。

李師傅是某造船企業的員工，在高溫天氣中工作中暑身亡。企業為李師傅投保了40萬元的人身意外傷害保險，而保險公司卻以中暑屬於保險合同免責事由中約定的“疾病”範疇而不予賠償。李師傅的家屬不認同保險公司的拒賠理由，認為中暑應屬保險合同約定的“意外傷害”，故訴至法院，要求保險公司支付人身意外傷害保險金40萬元。

意外傷害保險，一般是指被保險人因遭受意外傷害造成死亡、殘廢或醫療費支出的，保險人依照約定給付保險金的保險産品。保險條款釋義部分約定，意外傷害指以外來的、突發的、非本意的和非疾病的客觀事件為直接且單獨的原因致使身體受到的傷害。

從意外險的條款來看，基本都會包含責任免除條款，其中列出保險公司不承擔保險責任的若干情況。市場上主流的意外險一般都包含十幾項甚至超過二十項責任免除事項，其中包括故意行為、自致傷害、疾病、醫療事故、妊娠、高風險運動、戰爭等情況。

因此，除外責任中是否含有“中暑”這一情況以及這一情況是否屬於疾病就顯得尤為重要。

上海金融法院披露資訊顯示，法院經審理認為，李師傅的死亡直接原因在於工作環境中的高溫引起體內熱量過度積蓄，從而引發身體機能變化，係由外來因素所致，符合意外傷害的外來性特徵。同時，李師傅在工作時發生中暑事故，具有突發性和不可預見性，且傷害的發生非其本意。保險公司亦未舉證證明李師傅的死亡係因其自身疾病因素導致。此外，根據保險合同責任免除條款的約定，保險公司並未將中暑列入意外傷害的免責範圍，也未對疾病的具體情形是否包含中暑作出説明、解釋。

因此，法院認定，李師傅的死亡符合“意外傷害”的情形，對保險公司認為中暑屬於“疾病”範疇而不予賠償的主張不予採納。一審法院判決，保險公司向李師傅的家屬支付保險金40萬元。據了解，保險公司不服，向上海金融法院提起上訴。日前，上海金融法院二審駁回上訴，維持原判。

主審法官姚競燕表示，我國法律法規並未對“意外傷害”的定義作出明確規定。非基礎疾病導致的中暑符合“意外傷害”外來的、突發的、非本意的特徵，也與保險合同訂立時雙方所期待的保險利益相一致，並未超出保險合同的射幸範圍。除此之外，本案中，保險合同中並未對“疾病”的內涵和外延進行明確約定，而在當事人對該保險條款內容存有爭議的情況下，根據《保險法》規定，應當作出有利於被保險人和受益人的解釋。因此，保險公司在制定保險條款時，應當對保險條款中的免責事由及其涉及的概念，作出盡可能詳盡的約定和定義，以免在出現爭議的情形下，承擔不利的法律後果。

第一財經記者查閱保險仲介平臺上在售的多個意外傷害保險相關條款，大多數産品已將“中暑”明確列入責任免除事項。儘管如此，因為中暑所引起的醫療支出或者身亡基本均在一般的醫療保險責任和帶有身故責任的人壽保險賠償責任中。

“本案李師傅家屬雖最終獲得理賠，但逝去的生命無法挽回。高溫作業的用人單位應當積極落實各項防暑降溫措施，切實保障高溫作業人員的勞動權益。同時，用人單位也應當認識到，為員工購買人身意外險並不能減輕用人單位的法定責任。”姚競燕表示。