江蘇省統一基本醫保“門特”保障政策

發佈時間： 2022-08-16 10:53:38   |  來源： 新華網   |  責任編輯： 張豐

江蘇省醫保局近日印發《關於統一基本醫療保險門診特殊病保障政策的通知》，在全省範圍內對基本醫療保險門診特殊病（簡稱“門特”）執行統一保障範圍、統一待遇保障水準、統一管理服務的政策。

基本醫療保險門特是指診斷明確、病情相對穩定、費用負擔相對較重，適合在門診治療、比住院更方便的疾病，包括惡性腫瘤、慢性腎功能衰竭、嚴重精神障礙、血友病、器官移植術後抗排異治療、再生障礙性貧血、系統性紅斑狼瘡、肺結核等8類20個病種（含治療方式）以及兒童Ⅰ型糖尿病、兒童孤獨症、兒童生長激素缺乏症這3個病種。

按照規定，各設區市執行全省統一的基本醫保門特範圍，《通知》實施前各設區市已納入但超出省規定範圍的門特病種可繼續保留，相應待遇保障水準參照省規定的門特待遇保障水準。

統一待遇保障水準後，職工基本醫療保險和城鄉居民基本醫療保險分類保障，醫保基金支付門特待遇按照不低於相應住院標準執行。起付標準按年度實行累計計算，不高於單次住院起付標準，同時患有兩種以上（含兩種）門特病種年度只計算一次起付標準，對嚴重精神障礙不設起付標準。報銷比例不低於同級別醫療機構住院報銷比例，門特和住院共用年度支付限額。

基本醫保統籌基金支付門特醫療費用，嚴格執行國家和省基本醫療保險藥品目錄、診療項目、醫療服務設施範圍及支付標準。與門特治療無關的其他疾病的門診醫藥費用，不得納入門特保障範圍。在門診治療門特以外的其他疾病，醫藥費用按規定享受當地的門診統籌、門診慢性病和“兩病”專項保障等待遇。

參保人員門特醫療費用經醫保報銷後，個人負擔仍然較重的，其合規醫療費用按規定分別納入城鄉居民大病保險、職工大額醫療費用補助、公務員醫療補助和醫療救助等範圍。（黃紅芳）