山東臨沭創新醫保慢病智慧審核 實現多方共贏

發佈時間： 2022-08-16 10:53:44   |  來源： 新華網   |  責任編輯： 張豐

日前，患者王某在山東省臨沭縣一定點醫藥機構取藥，因其取藥量較大，被後臺智慧監控系統發出預警，隨後該縣醫保部門稽查人員進行調查，發現其存在違規行為，一舉追回違規支付基金6萬元。

上述情景是臨沭縣創新開發慢病用藥智慧審核系統帶來的新變化。今年以來，臨沭縣立足智慧醫保建設，開發使用醫保慢病用藥智慧審核系統，構建起醫保慢病智慧監管閉環體系，讓醫保“救命錢”精準應用到參保患者身上。

據悉，該縣組織專業團隊，研發慢病用藥智慧審核系統，充分利用現代電腦資訊技術手段，在醫生開具處方時實時審查，通過與規則庫對比，甄別對應慢病的不合理藥品，及時駁回不符合醫保要求的處方，從而實現醫保用藥的高效、智慧化管控。截至目前，該系統一共可監控糖尿病、高血壓、冠心病等75個慢性病病種。

智慧審核系統的推行，較好實現了多元化監管。與傳統醫院端不同，智慧審核監控可實現醫保體系內不同醫療機構的聯合監管，患者在一個醫療機構取藥後，在規定時間內就不能在處於監管下的其他醫保定點機構開具類似藥品，真正做到了醫保體系內不同醫療機構聯合監管。智慧審核系統對醫保用藥實時監控、智慧分析與稽核，實現對浪費、濫用、欺詐醫保基金行為的篩查，以及對各種不合理使用醫保基金行為的監控，對可能的騙保行為進行定位，實現實時預警，將醫保經辦人員從繁雜的人工審核工作中解放出來，以保證有更多的精力對違規資訊進行甄別、分析，對有重大違規嫌疑的資訊及時跟進核查，最大限度維護醫保基金安全。

同時，智慧審核系統的應用還大大促進了患者科學用藥和醫療機構管理水準的提升。臨沭縣中醫醫院副院長李成功介紹，該院通過系統後臺監測，對於單日到多個科室就診的患者，在臨床用藥等方面予以重點關注，通過藥物重整減少重復用藥情況，並適時將相關資訊推送至多學科診療平臺，由專家組織多學科會診，有利於保障患者的用藥規範、安全。由於有智慧審核系統的提示，醫生在開具處方時更有針對性和指導性，避免了事後出現因違規受處罰等現象，調動了醫務人員參與醫保基金管理的積極性和主動性。據測算，智慧審核系統實施後，每年可監控就診10萬餘人次，實現節約醫保基金500余萬元。（陳秀燾 葛運廣）