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江蘇統一基本醫療保險門診特殊病保障政策

發佈時間: 2022-08-11 11:21:35   |  來源: 新華網   |  責任編輯: 張豐

 

記者10日從江蘇省醫保局獲悉,為切實解決參保人員門診特殊病看病報銷中的操心事、煩心事,8月1日,省醫保局印發了《關於統一基本醫療保險門診特殊病保障政策的通知》。將在全省範圍內對基本醫療保險門診特殊病(簡稱“門特”)執行統一保障範圍、統一待遇保障水準、統一管理服務的政策。

建立“N+X”門特病種政策框架

通知要求,將診斷明確、病情相對穩定、費用負擔相對較重,適合在門診治療、比住院更方便的疾病納入門診特殊病保障。確立“N+X”門特病種的政策框架。

N是指全省統一的門特病種,包括:惡性腫瘤(放療、化療、介入治療、生物靶向藥物治療、內分泌治療),慢性腎功能衰竭(血液透析、腹膜透析、非透析治療),嚴重精神障礙(精神分裂症、分裂情感性障礙、偏執性精神病、雙向情感障礙、癲癇所致精神障礙、精神發育遲滯伴發精神障礙、其他嚴重精神障礙類疾病),血友病,器官移植術後抗排異治療,再生障礙性貧血,系統性紅斑狼瘡,肺結核等8類20個病種(含治療方式),以及兒童Ⅰ型糖尿病、兒童孤獨症、兒童生長激素缺乏症3個病種,各設區市統一執行。

X是指設區市現有的但超出省統一的門特病種,可以繼續保留,相應的待遇保障水準參照省規定的門特待遇保障水準。

明確保障水準不低於住院待遇水準

門特待遇按照不低於職工醫保和城鄉居民醫保相應住院標準執行。起付標準按年度實行累計計算,不高於單次住院起付標準,同時患有兩種以上(含兩種)門特病種年度只計算一次起付標準,對嚴重精神障礙不設起付標準。報銷比例不低於同級別醫療機構住院報銷比例。門特和住院共用年度支付限額。參保人員門特醫療費用經基本醫保統籌基金支付後,其個人負擔的合規醫療費用按規定分別納入城鄉居民大病保險、職工大額醫療費用補助、公務員醫療補助和醫療救助等範圍。

同時,門特醫療費用保障範圍,應嚴格執行國家和省基本醫保藥品目錄、診療項目、醫療服務設施範圍及支付標準。與門特治療無關的其他疾病的門診醫藥費用,不得納入門特保障範圍。

優化服務流程,保障患者便捷享受門特待遇

二級及以上定點醫療機構應按照疾病臨床路徑和診斷標準對參保人員門特予以診斷和認定,並將相關資訊及時上傳至醫保資訊系統備案。醫保經辦機構應根據定點醫療機構診斷認定和備案材料,及時在醫保資訊系統中做好標識,加強享受門特待遇人員實名制管理,保障參保人員享受門特待遇。參保人員應選擇能夠滿足就醫需要的定點醫療機構作為本人門特治療醫療機構。支援符合條件的定點零售藥店開展門特相關便民服務工作,參保人員憑選定醫療機構的外配處方、就醫憑證,可按規定在定點零售藥店配藥並直接結算。(于丹丹)

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