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江西開啟談判藥雙通道管理 53個藥品醫院藥店都可刷醫保

發佈時間: 2021-11-25 10:43:32   |  來源: 光明網   |  責任編輯: 張豐

 

11月24日,記者從江西省醫保局獲悉,江西省出臺《江西省雙通道談判藥品管理暫行辦法》(以下簡稱《辦法》),談判藥品按通用名實行醫保乙類、雙通道等管理。與此同時,江西省醫保局還公佈了第一批“雙通道”藥品名單,維得利珠單抗、度普利尤單抗、奧希替尼等53個藥品被納入。

實行醫保乙類、雙通道等管理

“雙通道”是指省域範圍內通過定點醫療機構和定點零售藥店兩個渠道,滿足談判藥品供應保障、臨床使用等方面的合理需求,並同步納入醫保支付的機制。對於雙通道藥品,實行定點醫療機構、定點零售藥店和定點責任醫師的“雙通道三定管理”。

《辦法》要求,談判藥品按通用名實行醫保乙類、雙通道等管理。納入雙通道管理的談判藥品,執行雙通道藥品支付政策;未納入雙通道管理的談判藥品,執行醫保乙類藥品支付政策。原“江西省特殊藥品”品種原則上納入雙通道管理。雙通道藥品由省醫保局綜合考慮臨床價值、患者合理的用藥需求和醫保基金可承受等因素,堅持保基本和中西藥並重,通過相關程式組織專家論證後確定,全省統一執行,各地不得自行調整。

對於醫保支付標準,雙通道藥品設定醫保最高支付標準,即藥品價格(聯動江西省醫保支付標準)減去個人負擔的定額費用。如實際藥品價格減去個人負擔定額費用的差額,低於醫保最高支付標準,醫保統籌基金按實際藥品價格的差額支付;如實際藥品價格減去個人負擔定額費用的差額,高於醫保最高支付標準,醫保統籌基金按醫保最高支付標準支付。

值得關注的是,《辦法》對參保人員使用情況作出嚴格要求。參保人員存在以下情況,終止其雙通道藥品保障待遇:

①超出雙通道藥品名單中療程、用量明確要求;

②責任醫師評估參保人員病情變化等,導致不符合雙通道藥品使用條件;

③參保人員對已申請的雙通道藥品産生耐藥性,需要申請更換雙通道藥品。

七種情況醫保基金不予支付

參保人員在雙通道醫藥機構發生的雙通道藥品費用,存在以下七種情況,醫保統籌基金不予支付:

①在雙通道藥品納入醫保基金支付範圍執行之日前發生的;

②未經責任醫師評估的參保患者所使用的;

③非責任醫師開具處方所發生的;

④超出醫保最高支付標準部分的;

⑤超出醫保限定支付範圍發生的;

⑥發生過度診療、人證不符、虛假診治等違規行為涉及的;

⑦使用藥品生産企業或者慈善組織無償提供的雙通道藥品涉及的。

《辦法》規定,雙通道醫療機構需具有相應診療技術,具備相應的基因和病理檢測能力,且是按功能定位和臨床需求及時採購配備相應雙通道藥品的二級及以上實體定點醫療機構。責任醫師需原則上具有與疾病相關專業的高級以上(含副高)專業技術職務任職資格(根據當地實際可放寬到主治醫師),並嚴格按照雙通道藥品法定適應症、限定支付範圍開具處方,不得要求或誘導患者到指定藥店購藥等。雙通道藥店則按供應能力和協議要求規範配備雙通道藥品,配備有省雙通道藥品品種的備藥率不低於30%,且與已配備的雙通道藥品的生産企業(進口藥可以是國內總代理)簽訂供應合作協議。

53個藥品納入“雙通道”藥品名單

江西省醫保局還公佈了第一批“雙通道”藥品名單,維得利珠單抗、度普利尤單抗、奧希替尼等53個藥品被納入。

《辦法》篩選一些“臨床價值高、患者急需、替代性不高”的藥品,在遴選部分腫瘤用藥的基礎上,還選入了部分治療多發性硬化、特發性肺纖維化和亨廷頓病等罕見病,強直性脊柱炎、類風濕關節炎和特應性皮炎等自身免疫性疾病,以及克羅恩病、慢性丙型肝炎和內分泌與代謝性疾病等慢性病用藥。

對於處方流轉,江西省醫保局依託全國統一的醫保資訊系統,按照國家標準,統一部署全省醫保電子處方流轉平臺。雙通道藥品流轉處方實行雙通道醫藥機構雙重審方機制,確保雙通道藥品用藥安全。雙通道藥品處方流轉是由雙通道醫療機構的責任醫師開具處方,通過醫保電子處方流轉平臺流轉到雙通道藥店。未通過處方流轉平臺流轉的處方,不執行雙通道藥品支付政策。

與此同時,推進雙通道藥品在雙通道醫藥機構一站式結算。參保人員在雙通道藥店購藥,經辦機構與雙通道藥店直接結算應由基本醫保支付的雙通道藥品費用,參保人員支付個人負擔定額費用。(記者 章娜)

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