新診療方案給臨床更多指引

發佈時間： 2020-03-06 13:33:48   |  來源： 健康報   |  責任編輯： 張豐

《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第七版）》近日發佈。方案中增加的“病理改變”成為最大看點。同時，增加疑似病例排除標準，“解除隔離標準”改為“出院標準”，增加兒童重型標準等內容也給臨床醫生提供更多參考。

同時關注多器官診療

第七版診療方案增加“病理改變”，分別對“肺臟、脾臟及肺門淋巴結、心臟和血管、肝臟和膽囊、腎臟、腦組織、腎上腺、食管、胃和腸管等器官”進行描述。並特別提出，以肺臟和免疫系統損害為主，其他臟器多為繼發性損害。

“雖然肺是主要被病毒打擊的器官，事實上，不少患者的心臟、腎臟會出現問題，還有些患者有肝功能異常或凝血障礙等。”中央指導組專家組成員、東南大學附屬中大醫院副院長邱海波日前在接受媒體採訪時談到，“有了病理結果，我們就知道新冠肺炎是多器官受累，只是對肺部影響最突出。所以，治療模式應從單純以肺為核心的治療，轉變成以肺為主，同時關注多器官的治療模式。”

“根據病理結果實施針對性治療，有助提高重症新冠肺炎的治愈率。”南方醫科大學南方醫院病理科鄧永鍵教授提出，其團隊對一例新冠肺炎病故患者進行微創穿刺後取得的組織樣本進行檢測後提示，肌紅蛋白管型腎病有可能是新冠肺炎出現急性腎功能損傷的原因之一。

出院、疑似排除標準更嚴格

第七版診療方案將“解除隔離標準”改為“出院標準”。出院標準增加“痰、鼻咽拭子等”呼吸道標本核酸檢測連續兩次陰性，採樣時間至少“間隔1天”，改為“至少間隔24小時”。

中華醫學會檢驗醫學分會主任委員、解放軍總醫院醫學檢驗中心主任王成彬教授介紹：“病毒核酸檢測主要標本來源還是咽拭子、鼻咽拭子等，這些標本不如常用的血液標本穩定。如果間隔時間連續採樣肯定能夠提高病毒核酸檢測的陽性率（但也要考慮人力、試劑、病人滯留時間等因素）。”

同時，第七版方案增加疑似病例排除標準。即疑似病例排除需滿足連續兩次新型冠狀病毒核酸檢測陰性（採樣時間至少間隔24小時），且發病7天后新型冠狀病毒特異性抗體IgM和IgG仍為陰性。

“血清IgM、IgG抗體在診斷和排除疑似病例中具有快速的優勢。與金標準核酸檢測相配合，互相印證，來提高準確率。”王成彬介紹，一般情況下，當病毒等微生物進入人體後，可刺激機體産生特異性的IgM和IgG抗體。第七版診療方案提到，新冠病毒肺炎特異性IgM抗體在感染後3天～5天出現，IgG抗體滴度恢復期較急性期有4倍及以上增高。“如果在兩次核酸檢測的基礎上，加上發病7天后IgM和IgG抗體不升高，可進一步增加疑似病例排除的可靠性。”

此外，出院後的注意事項也更為嚴格。加強對出院患者的健康管理和隔離，將“應繼續進行14天自我健康狀況監測”改為“應繼續進行14天的隔離管理和健康狀況監測”。為了減少新冠肺炎患者出院後核酸檢測復陽的幾率，王成彬建議，患者出院前考慮增加不同部位取樣進行核酸檢測，如鼻咽拭子、痰標本等。

氣促是重症患兒重要表現

“新冠肺炎患兒跟成人不同的特點主要是有兩個：一是輕症多見；另一個是臨床表現不典型。”中南大學湘雅醫院兒科副主任醫師劉沉濤指出，要特別重視患兒呼吸系統以外的表現，如孩子不發燒、咳嗽，而是表現出消化道的症狀，如嘔吐和腹瀉，或者精神差等表現，都是非常容易忽略的。

第七版診療方案增加了5條兒童重型標準：出現氣促，除外發熱和哭鬧的影響；靜息狀態下氧飽和度點92%；輔助呼吸（呻吟、鼻翼扇動、三凹徵），發紺，間歇性呼吸暫停；出現嗜睡、驚厥；拒食或餵養困難，有脫水徵。

“拒食或餵養困難，有脫水徵，以前會認為是消化道的疾病，第七版診療方案中加以明確，給臨床醫生更清晰的提示。”劉沉濤強調，新冠肺炎患兒有一條很重要的臨床表現就是氣促。

同時，第七版診療方案中按照成人和兒童分別增加“重型、危重型臨床預警指標”。兒童相關的5條指標包括：呼吸頻率增快；精神反應差、嗜睡；乳酸進行性升高；影像學顯示雙側或多肺葉浸潤、胸腔積液或短期內病變快速進展者；3月齡以下的嬰兒或有基礎疾病（先天性心臟病、支氣管肺發育不良、呼吸道畸形、異常血紅蛋白、重度營養不良等）、有免疫缺陷或低下（長期使用免疫抑製劑）者。

“3月齡以下的嬰兒或有基礎疾病、有免疫缺陷或低下孩子的症狀往往不典型，容易與其他疾病表現混淆。醫生在檢查診斷時要更加細緻。”劉沉濤介紹，在臨床上，新冠肺炎患兒多是在起病後一週左右才發展成為重症，有的早期患兒白細胞、淋巴細胞等指標是正常的，所以要特別對這些孩子加強隨訪和血常規監測。（記者王瀟雨）