完善制度建設確保醫改成效

發佈時間： 2017-03-01 17:06:01   |  來源： 中國網——健康中國   |  責任編輯： 李曉憲

    中國網健康訊(盧子永 李勝宇)在“十二五”期間，中國醫改在保持醫保高覆蓋率、提高基層服務能力、改革縣級公立醫院等方面都取得了不錯的成績。更為重要的是，在此期間，各級地方政府在分級診療、公立醫院改革和制度建設、支付方式改革等重難點環節積極探索，創造出了一批行之有效的改革模式，為下一步中國醫改積累了寶貴的經驗、提供了新的思路和辦法。中央政府需要進一步提煉這些經驗，建立一套高效、可持續的服務供給制度，以達到在“十三五”期間實現“人人享有基本醫療衛生服務”的改革目標。

　　一、公立醫院改革將依舊是“十三五”醫改的重難點

　　由於公立醫院在目前中國醫療體系中的特殊地位，公立醫院改革的成效直接關係著醫改的最終效果。目前來看，三明醫改得到了國家的認可並已經在全國許多地方推廣，但是一些地方卻忽略了三明醫改措施最大的可取之處：改革的系統性。中國公立醫院的問題是系統性的，涉及治理結構、激勵機制、價格體系和支付方式等多個方面。因此，一個行之有效的改革方案必須具有系統性，不同措施之間應該是一環扣一環的。如果改革只是參考一部分或者零星幾個三明的改革措施，那麼公立醫院改革依然無法擺脫過去十年“按下葫蘆浮起瓢”的困境。

　　“十三五”期間，三明醫改應該進一步深化，全國層面的公立醫院改革可以進一步總結三明的經驗，並更加注重制度和機制建設。不可否認，三明醫改模式的創造和運作較大程度上依賴於地方官員的領導力，其個人經歷的特殊性和三明市地理位置的特殊性使得三明醫改模式的可複製性、可推廣性受到了質疑。但是，這些特殊性並不是否定三明醫改經驗的藉口，也不是在全國層面延緩公立醫院改革的“擋箭牌”。相反，三明經驗為全國公立醫院改革探索出了可行的路徑。接下來，中國應該通過強化支付方式改革和創新監管機制等措施進一步改革治理結構和醫生激勵機制，最終建立高效可持續的現代醫院管理制度。

　　二、分級診療建設和公立醫院改革應該密切配合

　　分級診療建設和公立醫院改革是相互聯繫、密不可分的兩個部分，共同構成了醫療服務供給制度改革的核心內容。目前，中國的醫療服務供給過於依賴醫院系統特別是公立醫院系統，各級醫療機構缺乏動機進行合作。這種以醫院為中心且碎片化的醫療服務供給模式不僅成本更高，也不能有效應對老齡化和慢性病的挑戰。如果要實現“健康中國2030”的宏偉目標，促進不同醫療機構在疾病預防、問診和管理、轉診病人和醫療協調等方面協調配合的分級診療建設將至關重要。

　　目前，中國在分級診療建設方面已經形成了許多“模式”。其中，寧夏地區通過支付方式改革引導患者到基層就醫、促進各級醫療機構主動合作的做法對“十三五”期間的分級診療建設具有一定的借鑒意義。評估結果表明，寧夏的做法在分流三級醫院患者、提高患者慢病控制率、降低抗生素使用等方面取得了顯著的成效。由於寧夏在政策試點初期注意收集關鍵數據，並有意識地劃分了實驗組和控制組，因此寧夏經驗的評估結果也是可信的。並且，從建機制的角度出發，寧夏的做法是將分級診療建設與醫保支付方式改革、基層服務能力建設、縣級公立醫院改革有機協調起來，從根本上改變了各級醫療機構的激勵機制並提高了基層醫療機構的服務能力，而並非只是用財政資金購買服務的方式將三甲醫院的醫生請到基層坐診。因此，長久來看，在中國財政收入增速減慢的情況下，這種做法將更能保證財務的可持續性。

　　三、通過醫保改革來推動公立醫院改革和分級診療建設

　　為了將改革措施制度化，中國政府還應該盡可能發揮醫保的杠桿作用，通過支付方式改革等手段建機制，以強化公立醫院改革和分級診療建設。相比于命令性的行政手段，通過支付方式改革來推動公立醫院改革和分級診療建設是真正從“建機制”入手，能夠持續性改變醫療機構和醫生的激勵機制，引導更多資源流向疾病預防和健康管理。國際經驗表明，在節約醫療費用、提高醫療品質等方面，支付方式改革的成效更有持久性。不僅如此，支付方式改革還可以作為一個政策橋梁，將中國分級診療建設和公立醫院改革銜接起來，改變在部分地區兩項改革相互獨立、各行其是的現狀。換句話説，如果將分級診療建設、公立醫院改革和支付方式改革等措施協調配合，中國更有可能實現建立一個高品質、成本可控的服務供給制度的改革目標。為此，中國政府需要首先實現“三保合一”，並相應建立對醫保經辦機構的問責制度。並在此基礎上，改變目前按項目付費的現狀，採用總額預算、打包付費、按人頭付費等支付方式。

　　綜上所述，當前的醫改任務的複雜性決定了醫改措施需要具有更高的系統性和協調性。沒有任何一項單獨的政策能夠起到一蹴而就的效果。因此，在“十三五”時期，中國政府應該將建制度置於醫改政策的最優先地位：通過統籌推進分級診療建設、公立醫院改革和支付方式改革等重點領域的改革，最終建立起一套高效、可持續的服務供給制度，只有這樣，中國才有更大的機會實現2020年人人享有基本醫療服務的改革目標。