德國INI研究所神經外科案例：xkmed非典型性腦膜瘤患者
發佈時間： 2017-01-12 11:45:18 | 來源： 攜康長榮 | 責任編輯： 郭江
腦膜瘤(Meningiomas)是起源於腦膜及腦膜間隙的衍生物，發病率佔顱內腫瘤的19.2%，居第2位。腦膜瘤的術後10年生存期為43%~78%。手術後死亡的原因主要是未能全切腫瘤、術前病人狀態不好、腫瘤變性或伴有顱骨增厚。
以下病例由漢諾威INI研究所醫生總結並提供。
1、患者基本資訊：
性別：男
出生日期：1967年11月9日
德國INI手術日期：2015年10月20日(第二次手術)
(2011年于上海第一次手術，2014年在上海進行伽瑪刀治療：中心劑量23.63Gy，周邊劑量13Gy)
2、臨床診斷
1)左額凸面及大腦鐮多發腦膜瘤(復發腫瘤);
2)左額腦膜瘤術後、伽瑪刀治療後;
3)伽瑪刀治療後經受多次局灶性癲癇發作，接受了抗癲癇藥物治療。
3、病理診斷
非典型性腦膜瘤 WHO II級
位置：左額凸面多處;前段大腦鐮左側並累及對側大腦鐮;矢狀竇前1/3被侵襲。
4、病史：
2011年2月患者因“4月前無明顯誘因出現嗜睡、運動遲緩、早起常有眩暈，記憶力下降等症狀”就診于神經內科，查MRI顯示：左側額部腦膜瘤(大小約7.64cmx6.62cmx6.5cm)伴大腦鐮下疝。隨後切除腫瘤，手術順利恢復良好。
2011年6月復查MRI顯示：大腦鐮仍有殘余腫瘤並逐漸增大。2014年在上海再行伽瑪刀治療，但腫瘤仍繼續生長，大腦鐮前段基本均受累，並有大腦鐮右側腫瘤生長，矢狀竇被累及，左側額部凸面硬腦膜多處腫瘤生長。
體症：無明顯陽性神經體徵。
5、術前影像：
(2015.10.19)MRI：左額凸面多處，前段大腦鐮左側並累及對側大腦鐮多發腦膜瘤;矢狀竇前1/3被侵襲。左額術後側腦室額角穿通。
術前影像MRI:2015.10.19
6、INI手術過程：
仰臥位，前額部冠狀切口，左側為主。右側額骨骨瓣過矢狀竇，完全暴露矢狀竇前1/3，及部分右側額部硬腦膜。完全切除所有腫瘤，擴大切除左額硬腦膜，到達正常厚度硬腦膜為止。全切前段大腦鐮，切除前1/3上矢狀竇及下矢狀竇。以13×12cm的大腿肌肉筋膜修補硬腦膜。受累顱骨的內板以磨鑽磨除後復位。手術實現腦膜瘤Simpson 0級切除。
7、術後情況：
正常，術後ICU觀察一天，術後第二天下床進行康復鍛鍊。神經功能無任何異常，術後13天步行出院。
8、術後影像：
(2015.10.26)MRI：左額凸面及前段大腦鐮多發腦膜瘤被全部切除;前1/3矢狀竇被切除;前段大腦鐮被切除;左額硬腦膜被大部分切除，無硬腦膜強化表現。左額術後側腦室額角穿通。
一般並發癥：無
手術並發癥：無
再手術：無
復發：無
術後影像MRI：2015.10.26
9、術前術後MR影像對比：
上、下矢狀竇及大腦鐮均被切除，腫瘤Simpson 0級切除
這位非典型性腦膜瘤患者毅然選擇前往漢諾威INI研究所進行手術治療並成功實施，不但是因為巴特朗斐(Helmut Bertalanffy,M.D.)教授高超的手術技術更是因為術前通過XK攜康長榮進行國際會診，巴特朗斐肯定其手術可行性，併為患者解答問題如下(節選)：
1.他已經接受過放療，那必須在腫瘤再次長大之前做手術。
這裡所説的再次長大指多大?現在馬上手術，還是再等半年或1年?(第一次手術前腫瘤7釐米左右時患者開始出現症狀，目前患者沒有症狀。)
巴特朗斐教授答：
經驗表明這種非典型性腦膜瘤會持續生長。最好的辦法就是在腫瘤浸潤到其他區域之前進行手術，以至於有更好的機會進行一個根治性的手術，這樣才得以創作機會，使得腫瘤不再復發或者至少是推遲到多年以後。
當然患者可以等，這個由患者自己的決定。我給他的建議是，最好今年可以進行手術，因為等待並不能帶來什麼，相反，還會使得病情日趨惡化。
2.如果幸運能夠做到全切(Simpson Ⅰ, or Ⅱ orⅢ)，是指哪一級?如果不幸再次復發一般會多久以後?
巴特朗斐教授答：
SimpsonⅠ 的意思是將腫瘤以及相關的骨頭和硬腦膜全部移除。我從MR看全切對於這個患者是可行的。但是這個也並不意味著腫瘤不會復發，但是這個仍然是最好的機會了。
再次復發時間，這個自然也不能準確的説，統計上來看可能在接下來的十年內有10%的復發，但是如果需要還是應該進行手術，也許可能10年以上。
3.非典型性腦膜瘤再次手術是否會使腫瘤長得更快?
巴特朗斐教授答：
不是這樣的，特別是如果現在將腫瘤完全移除，我們的計劃也是這樣的。
4.在術中怎樣保護大血管?有什麼先進的方法嗎?
巴特朗斐教授答：
這個病例是有可能的，因為腫瘤並沒有完全浸潤血管。特殊的技術是有的，是一種特殊的顯微外科技術，在這個患者的術中必須要使用。
5.患者在1年半前做過1次伽瑪刀，是否會有粘連造成手術的難度?
巴特朗斐教授答：
這種粘連在伽瑪刀治療後是會有的，但是在這裡它並不是問題，我們可以很好的操作，他對此不用太過擔心。
醫學科普：
決定腦膜瘤的手術原則是：控制出血、保護腦功能、力爭全切。除了腦膜瘤本身的級別(Ⅰ級、Ⅱ級 、Ⅲ級)以外，腦膜瘤切除的程度是影像腦膜瘤復發的第一位重要因素。國際上腦膜瘤切除的分級多采用辛普森分級(Simpson)。
Ⅰ級：腫瘤全切除並切除腫瘤累及的硬膜和顱骨;
Ⅱ級 ：腫瘤全切除並用鐳射或電灼腫瘤附著硬膜;
Ⅲ級：腫瘤全切除，腫瘤附著的硬膜沒有任何處理;
Ⅳ級：部分切除腫瘤;
Ⅴ級：單純腫瘤減壓或活檢。
近年來很多學者通過臨床和基礎觀察提出Simpson 0 級切除的概念，也就是切除受累硬膜周圍2cm的正常硬膜。其主要依據是：
1、腦膜瘤細胞有潛在的浸潤;
2、腦膜瘤是多中心起源的;
3、通過臨床發現，Ⅰ級切除的腦膜瘤也可以復發。一些臨床研究證實了Simpson 0 級切除可以減少硬腦膜的復發。