過度剖宮産給母嬰健康帶來潛在風險
發佈時間： 2016-05-25 10:40:47 | 來源： 北京青年報 | 責任編輯： 許晴晴
中國剖宮産率居世界最高水準，而全面二孩政策的放開，將會使本已居高不下的剖宮産率更加躥升。剖宮産不僅對第一次的母嬰健康存在潛在風險，同時也引發第二胎生産風險。
採訪人 付東紅
受訪人 劉建蒙教授 全國婦幼衛生年報辦公室主任、北京大學生育健康研究所副所長、衛生部生育健康重點實驗室副主任
剖宮産為何增加母嬰患病風險
採訪人：先請您介紹一下剖宮産，它對孕産婦和嬰兒健康有什麼影響?
劉建蒙：剖宮産是經腹切開子宮取出胎兒的手術，是産科處理高危妊娠、解決難産的重要手段。剖宮産適應症是指不能或不宜經陰道分娩的病理生理狀態,包括胎兒窘迫、頭盆不稱、臀/橫位、重度子癇前期、胎盤早剝和雙/多胎妊娠等。
首先需要明確的是，臨床必要的剖宮産在挽救母嬰生命、保障母嬰健康方面發揮著重要的、不可取代的積極作用，各級醫療機構應盡力為孕産婦提供臨床必要的剖宮産。
所謂對孕産婦和嬰兒的不利影響，是針對過度使用的臨床非必要剖宮産而言的。在過度使用剖宮産術的大背景下，剖宮産對母嬰健康的潛在影響引起廣泛關注。從母代來看，增加近遠期並發癥的發生風險。近期並發癥有切口感染、産後出血、子宮切除和羊水栓塞等;遠期並發癥有子宮內膜異位、子宮與輸尿管及膀胱等相鄰臟器粘連等。從子代來看，潛在增加疾病的發生風險，如新生兒呼吸系統疾病(呼吸窘迫綜合徵等)、兒童肥胖、貧血、過敏性疾病(哮喘等)、腹瀉及炎性腸病和I型糖尿病等。我們的研究顯示，與陰道産兒童相比，剖宮産兒童超重/肥胖風險增加了18%、貧血風險增加了11%-19%。
隨著國家全面兩孩政策的落實，前次剖宮産對再次妊娠分娩的不利影響會被放大。剖宮産後子宮易形成瘢痕，瘢痕子宮再妊娠會顯著增加前置胎盤、胎盤早剝、産後出血、子宮破裂乃至胎兒死亡的發生風險。
我國的剖宮産率為什麼升速巨快?
採訪人：世界其他國家的剖宮産率怎麼樣?我國剖宮産率總體是什麼情況?
劉建蒙：近30年來，全球許多國家剖宮産率都呈上升趨勢。發達國家如美國剖宮産率由1996年的20.7%升至2013年的32.7%，英國由1992年的13.0%升至2012年的24.4%;發展中國家如巴西由2001年的38.0%升至2008年的48.4%;亞洲如南韓由1985年的6.0%飆升至1999年的43.0%後，稍回落但仍處較高水準，2012年為36.0%。但也有少數國家剖宮産率一直保持在較低水準，如北歐的芬蘭1990年13.6%、2012年16.2%，日本2007年17.7%、2011年也只有18.6%。
近30年，我國剖宮産率呈上升趨勢且升速很快，由1988年的3.4%升至2008年的39.8%，城市高達64.1%，上升了10多倍。在局部地區的大樣本研究(130萬産婦)顯示，我國初産婦剖宮産率由1995年的18.6%升至2006年的53.7%，上升了近3倍，居世界最高水準。
採訪人：您認為中國剖宮産率上升的主要因素是什麼?
劉建蒙：影響因素比較複雜，主要有三個方面。
首先，隨著社會發展，高齡、肥胖産婦增加，輔助生殖技術應用以及與之相關聯的多胎妊娠等高危妊娠的增加，不可避免地增加了臨床必要剖宮産的可能性。
其次，各种醫療儀器的廣泛應用，醫患關係以及醫院經濟效益考核等因素影響，增加了儀器依賴或者主觀指徵導向的“可剖可不剖”剖宮産。此類剖宮産是剖宮産的主要組成部分。我們分析了某三甲醫院分娩資料，發現該院剖宮産率從1995年(21.4%)到2000年(61.7%)上升了3倍，其中47%的上升歸因于臍帶纏繞、胎兒窘迫和相對頭盆不稱等指徵;2000年後，該院剖宮産率開始下降，至2010年(37%)下降了40%，其中70%的下降也歸因于這些指徵。
再次，孕婦要求的無臨床指徵剖宮産增多。我們的研究顯示，1995年每200名中國初産婦中僅有1名無指徵剖宮産，到2006年每4名中就有1名。多年來實行“一孩”政策，孕産婦及其家人傾向於選擇所謂“更安全”的剖宮産以確保母子平安。此外，迷信擇吉日分娩、怕疼、對陰道産缺乏信心、擔心陰道産影響體形和性生活等也與無指徵剖宮産的增多有關。
二胎時代，我們如何看待剖宮産
採訪人：國家和世界層面是如何看待剖宮産率的?
劉建蒙：1985年，世衛組織根據當時的相關數據，建議人群剖宮産率宜控制在10%-15%。因為當剖宮産率不足10%時，母嬰死亡率隨剖宮産率的上升而下降;當剖宮産率達到一定水準如15%後，母嬰死亡率不再下降、反有上升趨勢。然而，近30年來剖宮産率在許多國家都呈上升趨勢，提示剖宮産率適宜水準不是靜止不變的，是因地區、因醫院而異的。高齡、肥胖産婦增加，以及輔助生殖技術推廣應用等都會增加剖宮産的可能性。所以2015年世衛組織適時提出，不必追求理想的剖宮産率，而要盡力提供臨床必要的剖宮産。
我國則採取了一系列措施控制過度剖宮産。2002年國務院發佈《中國婦女發展綱要(2001-2010年)》實施方案，要求“減少不必要的醫學干預，降低剖宮産率”。2009年原衛生部《關於進一步加強農村孕産婦住院分娩工作的指導意見》指出，“嚴格剖宮産指徵，控制剖宮産率”。2011年原衛生部《孕産期保健工作管理辦法》中強調，“鼓勵陰道分娩，在具備醫學指徵的情況下實施剖宮産”。2012年國務院發佈《中國婦女發展綱要(2011-2020年)》實施方案，提出要“促進自然分娩，降低剖宮産率”。2014年《國家衛生計生委關於做好新形勢下婦幼健康服務工作的指導意見》提出，應“嚴格控制剖宮産率”;同年《國家衛生計生委關於開展愛嬰醫院復核的通知》將“剖宮産率作為考核標準”。
系列控制政策也已初見效果。2008-2014年全國婦幼衛生年報相關數據顯示，我國剖宮産率升勢明顯減緩並趨於穩定。但是應該注意到，仍存在著非常顯著的區域性差異：最高的東北波動於55%以上，2014年高達60%，提示控制過度剖宮産的工作依然任重道遠;最低的西北從14%緩慢上升，2014年依然不足20%，提示欠發達地區的孕産婦管理服務能力仍需提升。從省份來看，經濟較發達的北京、上海、天津剖宮産率降至50%左右，提示在持續的降剖政策調控下，我國高剖宮産率有可能開始下降;經濟欠發達的甘肅、海南和青海剖宮産率從10%上升到15%左右，提示這些地區的孕産婦管理服務能力在提升，且仍有很大提升空間。
採訪人：全面放開二孩政策會對控制過度剖宮産發生影響嗎?
劉建蒙：剖宮産率是否會升高主要受兩方面因素的影響。一方面是行臨床必要剖宮産的需求在上升，這種需求是要盡一切可能給予滿足的。我國初産婦剖宮産率居世界高位，第一胎
行剖宮産的育齡婦女基數很大，其中相當一部分人會響應二孩政策再次生育。我們的研究顯示，有瘢痕子宮的婦女再次妊娠時，有98%的可能性仍經剖宮産分娩。此外，高齡、肥胖、借助輔助生殖技術妊娠的孕婦以及雙(多)胎孕婦等高危妊娠孕婦有增加趨勢，對臨床必要剖宮産的需求也會隨之增加。另一方面是國家出臺的系列控制非臨床必要剖宮産政策已初見成效，隨著這些政策的全面落實，非臨床必要剖宮産勢必會減少。綜合來看，二孩政策出臺後，臨床必要剖宮産會增加，非臨床必要剖宮産會減少。
採訪人： 作為這方面的專家，您對剖宮産有何建議或思考?
劉建蒙：今年初，國家衛計委提到，主要從三個方面規範剖宮産的實施。一是加強行業監管，如定期掌握剖宮産率變化情況並及時干預指導，將“嚴格掌握剖宮産醫學指徵，降低非醫學需要的剖宮産率”納入産科醫療品質考核標準，將住院分娩補助項目與控制過度剖宮産相結合，建立助産技術服務評價制度等。二是通過孕婦學校、社區、大眾媒體等多種形式開展促進自然分娩的社會宣傳，引導孕婦正確認知不同分娩方式的適用情況及其利弊。三是加強産科醫務人員的教育培訓，如實施助産本科招生培養試點工作，組織編寫助産專業教材和培訓大綱、開展基層産科適宜技術培訓等，逐步建立一支滿足不同層次需求的高素質助産士隊伍。
我認為，首先與“一孩”政策時期相比較，全面放開二孩政策後孕産婦人群特徵可能會有顯著變化。與高齡、肥胖、輔助生殖等相關的高危複雜妊娠孕産婦比例會增多。各級衛生部門宜提前準備，規範孕産婦保健管理、重視對高危孕産婦的預警、診療和救治工作，關注欠發達和交通不便地區、關注弱勢和流動人口的生育需求，切實加強區縣等基層助産分娩機構的産科管理服務和救治能力，為每一名有臨床需要的孕産婦提供剖宮産。其次，各級衛生部門宜繼續嚴控過度的非臨床必要剖宮産，尤其是孕婦要求的無臨床指徵剖宮産，並建立“可剖可不剖”剖宮産的臨床評審標準。再次，在全面放開二孩政策的背景下，宜積極開展高危複雜妊娠防治對策研究和與剖宮産相關的科學研究。
文/付東紅(北京大學醫學部)