把醫療服務的重點下沉到基層

發佈時間： 2016-05-13 16:28:16   |  來源： 人民日報   |  責任編輯： 許晴晴

　　立足國情 進一步深化醫改

　　全國政協社會和法制委員會副主任 甄 硯

　　醫改是一個世界性的難題，沒有可以完整複製的經驗。2009年以後，特別是十八大以來，我國醫改成就巨大，但離公共衛生服務均等化和滿足人民群眾醫療衛生服務基本需求的目標還有一定距離。尤其是從體制機制建設角度看，仍然存在一些突出的問題：一是整體推進的格局尚未形成，有的先行地區往往成為改革“孤島”，舉步艱難; 二是“三醫”聯動在多數地方尚未真正實現;三是醫保支付制度改革相對滯後;四是現代醫院管理制度的建立進展緩慢;五是基層人才匱乏、積極性調動不充分。為此建議：

　　一是對政府而言，要立足中國國情，加大財政投入的力度。當前，我國雖然已經基本建立起全民醫保制度，但保障的水準還很低。因此，加大政府投入仍是近期醫改的主要目標之一。同時也要正確引導人民群眾的合理預期。

　　二是對公立醫院而言，要正確處理獨立法人地位和醫院公益性之間的關係。在取消藥品加成的情況下，應儘快建立起補償機制。公立醫院要盈利，但不能逐利。

　　三是對醫務人員而言，一方面，要切斷醫生與醫藥代表之間的利益鏈條、切斷醫生開藥與醫院分配之間的聯繫，讓醫生回歸看病本職;另一方面，要加快推進醫院人事薪酬制度改革、理順醫療服務價格，讓醫務人員體面地獲得合理報酬，穩定醫療隊伍，獲得職業尊嚴，堅持對理想的追求。

　　四是對患者而言，要在全社會進行科普教育，讓大家認識到醫學是有局限性的、醫生不是魔術師、不是什麼病都可以治好，尊重醫生就是尊重自己的生命。同時，對醫鬧行為必須及時依法制裁，旗幟鮮明地愛護和保護醫務工作者。

　　推廣簽約家庭醫生服務制度

　　全國政協常委、教科文衛體委員會副主任 蔡 威

　　解決“看病難”，必須建立分級診療制度。在當前情況下，推行家庭醫生簽約服務可以充分發揮基層醫務工作者的積極性，是落實分級診療的有效途徑，應作為醫改的突破口之一。

　　建立有效的家庭醫生簽約服務制度，關鍵是建立良性激勵機制，鼓勵醫療資源下沉到基層、鼓勵醫務人員安心在基層服務，鼓勵常見病、慢性病患者在基層就診。為此，建議：

　　一、建立患者基層診療激勵機制。確定優先對象和原則，重點選擇老年人、慢性病患者簽約，為他們提供優先服務、固定服務、連續服務，培育基層診療服務信任度、提升基層診療服務人員美譽度。提供便捷服務，吸引簽約者。實行差別化報銷政策。

　　二、建立醫生激勵機制。取消現行的基層收支兩條線管理和績效工資政策。醫生收入與簽約服務數量及品質掛鉤。可借鑒國外經驗，引導醫學生在獲得執業醫師資格後，下沉社區擔當一定年限的家庭醫師後再進行分流就業。

　　三、鼓勵簽約服務制度多元化，通過政府購買服務，鼓勵公立醫院醫護人員(包括在職和已退休的)開辦私人診所;允許符合條件的社會醫療機構開展簽約服務;個體經營者或合夥承包經營社區衛生服務中心;個體團隊在基層機構平臺上開展簽約服務等。

　　四、加大監管力度。加大宣傳力度，提升民眾接受度，促進民眾積極性，切實打消民眾顧慮，減低政策落地阻力，從自願簽約逐步過渡到約束性簽約。建立合理的績效考核機制。研究、加強對民營醫療機構的醫保金監管，避免補充、助力的設計初衷演變為擠佔、妨礙社區家庭醫師服務的不良後果。

　　改革醫保支付方式及監管

　　全國政協委員、北京大學第三醫院副院長 高 煒

　　2015年國務院辦公廳下發的《關於城市公立醫院綜合改革試點的指導意見》中就曾明確提出“建立以按病種付費為主，按人頭付費、按服務單元付費等複合型付費方式，逐步減少按項目付費。鼓勵推行按疾病診斷相關組(DRGs)付費方式。”而我們在調研時發現，DRGs醫保支付方式改革在全國範圍內依然進展緩慢。建議：

　　政府各有關部門應儘快達成共識，明確將按病種付費DRGs作為當前醫改的重要抓手，堅定推行。

　　確定階段性目標：採用先易後難、先簡單後複雜的方法，及時對分組、權重和費率進行調整，醫保管理部門與醫療機構、相關專家共同確定最終病種支付標準，用2—3年時間全面推開。

　　推進衛生資訊化建設，保證DRGs付費的品質和監管。以醫院管理和電子病歷為重點大力推進公立醫院資訊化建設，建立統一的居民電子健康檔案，完善區域醫療衛生資訊化平臺建設，在行政管理和各級各類醫療機構之間實現真正意義上的互聯互通與資訊共用。

　　推進統一疾病編碼、規範醫院病案首頁的品質。加強專業隊伍建設，儘快培養一批懂醫療、能夠滿足需要的編碼人員，並適當增加相應編制。希望建立和完善社會化專業管理體系與隊伍。

　　建立監督檢查隊伍：對醫療機構的診斷選擇、編碼準確性提供指導和監管，保障DRGs付費制度順利實施和醫療保險合理、有效的使用。

　　完善配套政策：允許醫院將控製成本而産生的結余部分用於醫生的收入分配，建立激勵制度;在藥品耗材資訊公開等前提下，允許醫院議價，以低於政府招標價的價格購進藥品和耗材。

　　探索醫保籌資方式和用途

　　全國政協委員、清華大學經管學院副院長 白重恩

　　我國基本醫保制度自建立以來，覆蓋範圍不斷擴大，保障水準逐步提高，在保障參保者基本醫療需求、提高人民健康水準等方面發揮了重要作用，但也面臨醫療費用快速上漲、基金赤字不斷擴大等問題。隨著參保者中老年人比例的增加，醫保基金支出增加的壓力會加大，收入和支出增長的差距有擴大的趨勢。總體來説，我們的基本醫保制度存在中長期財務不可持續的風險。

　　為了保證基本醫保制度的財務可持續性，提出如下建議：

　　一、以醫保支付方式改革為重點，控制醫療費用不合理增長。按服務項目收費是造成過度醫療的重要原因。要改革醫保支付方式，以按人頭付費、按病種付費、按床日付費、總額預付等多種付費方式為基本元素組成合理的複合式支付方式。

　　二、改革醫保經辦管理方式，整合各項基本醫保的經辦，提高經辦管理水準，加強對經辦機構的激勵約束。醫保經辦機構應該代表參保人與醫療服務提供方協商形成合理的支付方式和定價、推動加強對醫療服務行為監管和品質評估。

　　三、基本醫保堅持適度保障，健全與籌資水準相適應的待遇調整機制。同時鼓勵發展各類補充醫療保險，建立健全多層次醫療保障體系。

　　四、改革完善基本醫保籌資政策。加強職工醫保的統籌保險功能;健全城鄉居民醫保穩定可持續籌資機制，合理確定政府和個人分擔比例;逐步實現以家庭為單位參保;探索建立引導城鄉居民長期參保的機制。

　　建立全國藥品和醫用耗材交易所

　　全國政協委員、重慶市衛生和計劃生育委員會主任 屈 謙

　　建立藥品交易所，符合國家政策導向，符合市場需求，契合“三醫”聯動改革的進程，部分地方進行了有益的探索，平臺資訊技術已經廣泛應用，專家學者對深化醫藥流通體制改革提出了許多建設性意見。我們認為，國家建立藥品與醫用耗材交易所，有利於形成全國統一市場，有利於通過市場手段形成合理價格，有利於藥品生産流通體制改革，有利於服務“三醫聯動”改革，實現平台資源數據的整合、共用共用。建議對重慶藥品交易所的經驗進行評估，以此為基礎，建立全國統一或按大區劃分的藥品和醫用耗材交易所。

　　一、建立統一平臺，健全服務功能。形成全國統一市場，破除行政和區域壁壘。平臺要具備準入、交易、結算、追溯、評價、監管、智慧物流和大數據整合分析等核心功能。

　　二、改革聯動，完善政策配套。推行醫保通過藥交所平臺支付，促使醫院平臺採購;實行醫保DRGs支付方式，增強醫院成本意識，調動醫院競價議價積極性;完善藥物經濟學評價機制、藥品價格監測和動態調整機制，創新藥和專利藥價格保護機制，通過市場手段促進藥品形成合理價格。

　　三、建立“三位一體”監管體系，保障健康運作。國家成立藥品交易監督管理委員會，制定系統性和綜合性的政策，對交易所和交易各方統一監管。各監管部門利用交易平臺的全流程電子監管和追溯功能，加強藥品品質、交易行為、資金流向等方面監管。交易所實施對交易、配送、結算、誠信評價等全流程和買賣配三方監管。

　　完善衛生資訊系統

　　上海市人民政府副市長、上海市紅十字會會長 翁鐵慧

　　衛生資訊化是深化新一輪醫改的重要任務和機遇。經過近年來的建設，全國“3521”衛生資訊化體系建設取得積極進展，但各地區、各系統間建設水準還不平衡，條塊分割、部門分割造成的“資訊孤島”現象依然突出。我們認為衛生資訊化的實現路徑應從建立單一資訊平臺轉向建立有分有合的資訊化體系。為此，建議應從以下三個層面入手，變可能為現實。

　　第一，支撐政府提升管理水準。隨著醫改走向深入，迫切需要衛生行政管理從粗放型向精細化轉變、由結果管理向過程管理轉變。建議，基於大數據分析科學制定標準，在大數據基礎上抓緊研究建立形成可測量、可評估的標準體系，為政府投入、評價提供依據。利用資訊化支撐過程管理。針對藥品招採過程中品質控制難題，應充分利用大數據、物聯網等資訊化手段開展連續過程管理。利用大數據開展科學評價。

　　第二，支撐醫院提升運營水準。建立全面預算管理資訊系統。推進業務流程再造。充分發揮“醫療+網際網路”優勢，讓醫療服務業務流程更加便捷高效。支撐人事薪酬改革。促進轉變發展方式。

　　第三，支撐群眾提高健康水準。通過資訊化，一方面，支撐加強前端的連續全程居民健康管理。加快建設“健康雲”平臺，實現對高血壓、糖尿病、腦卒中等重點疾病的自動識別、篩選推送、有序分診。另一方面，支撐建立醫院與患者之間的新型服務關係。同時，應通過資訊化優化醫院就醫流程，改善醫療服務方式，實現醫療資源使用效率與患者就醫體驗“雙提升”。

　　把醫改作為三個聯動突破口

　　全國政協常委、農工黨中央專職副主席 何 維

　　當前，醫改步入深水區，體制機制障礙問題突出。在調研中發現存在三個主要問題：一是醫保的關鍵杠桿作用尚未有效發揮。二是“三醫聯動”乃至多部門聯動的組織保障不足。三是醫改的試點省和城市受困于有關部門原有政策體系束縛，難有創新之舉。為此，建議：

　　一、強化領導機制，組織多部門聯動改革。在中央層面，強化統一領導，建立強有力的“三醫聯動”組織推進機制。在地方層面，明確“一把手”工程定位，由地方黨政一把手任醫改領導小組組長，授權一位領導統管和協調“醫藥、醫保、醫療”相關部門職能。

　　二、把醫保體制改革作為“三醫聯動”的突破口。切實推進醫保管理體制改革。創新管理體制，徹底改變不同部門分管醫保、衛生資源配置碎片化的現狀。加大醫保支付方式改革力度。統一和調整醫保目錄，提高國産創新藥品、器械耗材和優質仿製藥的比重。

　　三、營造有利於醫改的工作氛圍，鼓勵突破原有政策的創新探索。儘快明確有關措施，允許醫改試點地區進行探索，賦予更大的改革自主權。對已有試點地方和項目進行評估，積極推廣已成熟的醫改經驗。進一步擴大醫改試點地區。

　　四、建立問責機制，切實保證醫改措施落實到位。採取切實措施，加大中央政府對各部門和地方醫改措施落實的監督力度。政府公開醫改措施與進度資訊，切實保障社會公眾的知情權、參與權、表達權、監督權。將醫改成效作為領導幹部和職能部門績效考核的重要內容，實行黨政同責。

　　完善醫學教育人才培養體系

　　全國政協常委、教科文衛體委員會副主任 黃潔夫

　　現在的醫學院校教育，畢業後教育及繼續教育脫節，醫生職業的社會從業意願下降，基礎醫學的師資貧乏，醫學生畢業後轉行人數增多，醫師資格考試人員逐年遞減，公立醫院人才密集而基層醫院人才匱乏等問題較為突出，這些因素制約了“強基層，保基本，建機制”的醫改戰略目標的實現。有以下三點建議：

　　一、完善醫學教育和人才培養與使用的管理體制。建議在國家層面建立一個由教育部、衛計委、人社部等共同組成的領導機構，加強醫學教育有關部門的職能，解決好諸如學制、人才層次、職稱、薪酬、編制等問題的深層次矛盾。建立適應醫療衛生行業特點的人才培養與薪酬制度，建立“分級診療”與優秀人才下沉基層的政策。

　　二、構建多層次醫學人才培養體系。完善我國“5+3”和“3+2”的醫學院校本、專科教育，“研究性大學”的辦學方向應兼顧實用性醫學人才的培養與生命科學的發展。全國應有統一、規範的畢業後住院醫師培養制度。建議由教育部和衛計委共管的醫學院校及附屬醫院牽頭承擔我國醫學畢業後教育的體系建設。應根據先進國家與地區成熟經驗，探索成立專門的負責醫師培養、認證、執業的“國家醫學科學院”。

　　三、調動醫務人員參與醫改的積極性。政府要按照社會主義市場經濟的規則去建設一個以醫生為主體的自由流動的“人力資源”市場。激勵醫務人員創新醫療服務模式，為病人提供低廉方便高品質的服務。讓醫務人員積極投身於醫改，有職業的責任與榮譽，為醫療衛生事業發展作出應有的貢獻。

　　規範企業並購醫院與合資問題

　　全國政協委員、北京大學醫學部主任助理 吳 明

　　目前，除完全由社會資本舉辦外，還出現了國有、私人資本和外資等各類社會資本與公立醫院合作辦醫的形式。儘管通過合作，引入社會資本及其管理理念和管理方法，解決了局部地區醫療資源短缺以及公立醫院機制不靈活、成本高、管理效率不高等問題，但也出現了一些亟待解決的新問題。如違反國家相關法規、導致公立醫院行為改變以及過度逐利等。為此建議：

　　儘快制定相關法規或政策，規範社會資本與公立醫院合作辦醫。一是進一步明確規定社會資本投入到公立醫院，出資人不能分紅、無權處置和收回資産。二是不允許公立醫院與社會資本合作舉辦營利性醫院或營利性醫院管理公司。三是在有約束的前提下，允許社會資本與公立醫院的非資本性合作。四是對於社會資本不從投資公立醫院直接獲利，而是通過其他途徑獲利，也應有所規範。

　　政府應加大監管力度。一是嚴格與公立醫院合作辦醫的社會資本的準入條件，除了辦醫資質等條件外，需要考慮出資方背景、出資目的和宗旨等。二是對辦醫過程嚴格監管。三是嚴格對退出的監管，尤其要防止事先進行資産轉移。四是推進公立醫院支付方式改革，改變公立醫院的逐利行為。

　　穩步推進社會資本與公立醫院合作辦醫。鋻於目前相關法律法規不健全，政府監管能力不足，推進社會資本與公立醫院合作辦醫的速度不宜過快，應逐步推進。

　　發揮中醫藥在深化醫改中的作用

　　全國政協委員、中國中醫科學院望京醫院骨關節二科主任 溫建民

　　近幾年，中醫藥積極參與醫改，取得了不少成績，但也存在一些問題。一是各地落實醫改中中醫藥相關政策進展不平衡。二是制約中醫藥特色優勢發揮的體制性及機制性問題還未得到根本解決。三是一些地區沒有落實中央和國務院提出的“政府對中醫醫院投入傾斜”的政策要求。為此建議：

　　進一步發揮中醫藥在基本醫療制度及非基本醫療制度創建中的優勢和特殊性。在基本醫療制度中，增加中醫藥基本醫療服務供給，發揮中醫藥進基層農村、社區、家庭的便利特點，以及在治未病和常見病、慢性病防治中的特色優勢。在非基本醫療制度中，放開中醫多點執業政策及創辦中醫診所醫療機構管理政策措施，調動中醫藥專家的積極性。

　　儘快出台中醫藥法。從法律層面明確中醫藥的地位和作用，將黨和國家的中醫藥方針政策法律化、制度化，建立中醫藥事業發展穩定的保障機制和符合自身特點的管理制度。

　　加大政策扶持力度。在制定醫改政策中突出向基層中醫藥傾斜。將一些符合條件的中醫診療項目納入醫保支付範圍，逐步提高中醫診療項目收費標準和報銷比例，研究鼓勵中醫藥提供和使用的醫保付費方式，合理體現中醫藥人員技術勞務價值，適宜的中醫藥預防保健服務納入基本公共衛生服務項目。

　　加強對中醫藥工作的領導。建議加強統籌協調，推動各地落實扶持促進中醫藥發展的政策措施。逐步理順中醫藥管理職能，強化管理職能。

　　CCTV應設立健康頻道

　　全國政協委員、北京大學第一醫院院長 劉玉村

　　我從三方面談設立健康頻道這個話題：為什麼要強調健康宣教?誰來做健康宣教更合適?怎樣做效果更好?

　　為什麼要強調健康宣教?大醫治未病，從疾病發展的客觀規律來看，疾病應該是防在先，治在後。現在我們是邊治邊防，效果是不理想的，理想的方式應該是邊防邊治。健康知識的宣傳就是預防疾病的基礎，有了知識對於疾病的發生發展才能知情，生活中才能有備，預防才能有效。

　　誰來做更合適?電視媒體特點是形象、鮮活、直觀，最重要的是普及。對於健康宣教來講，權威性、準確性、普及性尤為重要。從這個角度，電視媒體無疑更適合。在眾多電視台中，中央電視臺的規模、影響力、權威性理所應當擔起健康宣教的重任。1996年創立的“健康之路”是中國第一個健康科普電視欄目。20年過去了，地方檯已經快速發展，而中央臺推陳出新還不夠。我們國家最權威的媒體，開設一個專業的健康頻道，對全國百姓來講，是一件幸事，對行業來講，也有非常深遠的影響。

　　怎樣辦效果更好?首先，要動用各種可能手法。當前大多是“主持人+解説+專家”模式。那我們是否也可以根據不同話題，用真人秀、情景劇、故事、評述等電視手法呈現?其次，資訊民生化、專題深度化仍是長久之計。民生化，就是大健康定位，可以是名醫會診、食品安全，健康生活智慧;深度化，就是要權威，用合適的人説正確的話。

　　推進公立醫院薪酬制度改革

　　全國政協委員、河南省政協副主席 高體健

　　當前，我國公立醫院薪酬制度存在的主要問題有：薪酬水準偏低、薪酬構成不科學、薪酬差距不合理、政府財政投入不足、績效考核制度不完善、對非經濟性薪酬關注較少。這些問題直接導致過度醫療、醫患矛盾、“看病難、看病貴”，並帶來一系列醫療衛生領域的腐敗問題。建議：

　　統籌提高水準。參照國際經驗和我國醫務人員的實際收入，建立一個薪酬水準較高，薪酬構成以崗位、職稱、年資為基礎的基本工資為主的，輔以超時超額工作的津貼補貼，以及具有中長期激勵效果的獎勵性工資的薪酬制度。

　　注重長期激勵。薪酬制度改革要注重提高超時超額工作津貼補貼標準;建立具有中長期激勵效應的獎勵性工資制度;綜合運用非經濟手段，為醫生創造良好的執業環境和科研條件，設立傑出醫生榮譽稱號，支援鼓勵帶薪休假等。

　　強化績效考核。在協同推進人事聘用制度和崗位管理制度改革的基礎上，通過實施科學的績效考核，真正做到多勞多得、優績優酬，使績效(或獎勵)工資重點向臨床一線、業務骨幹、關鍵崗位以及支援基層和有突出貢獻的人員傾斜。

　　加強綜合監管。醫院主管部門要會同醫保部門，充分利用醫院資訊管理系統和醫保結算監控資訊系統加強對醫生和醫院行為的監控，通過依法嚴肅懲處過度醫療、濫用藥品並且收取灰色收入行為嚴重的醫生，來控制醫生的不合理收入預期。健全激勵和約束機制，加強會計和審計監督，探索第三方專業機構評價。