廈門：醫保監管引入智慧模式

發佈時間： 2016-05-04 09:35:02   |  來源： 健康報   |  責任編輯： 許晴晴

　　冒名就醫、超量囤藥、挂床住院……違規行為越來越多，手段越來越隱蔽，醫保部門僅僅依賴人工抽查審核的辦法，已無力完成監管“救命錢”的任務。在福建省廈門市，智慧醫保資訊管理平臺給監管部門添上一雙慧眼，顯著減少了違規行為的發生和醫保基金的支出。

　　記者了解到，從2014年年底啟動試點至今，智慧醫保平臺已在廈門市醫保定點醫療機構全面鋪開，共計開通522家醫療機構，與99.06%的醫保醫生工作站實現了無縫對接。

　　事前預警

　　管住醫生處方的手

　　“該參保人為醫保E級關注對象。藥品維生素D3碳酸鈣剩餘60天用量，藥品鋁碳酸鎂剩餘60天用量，今天門診就診機構數已達到5家，本月門診就診機構數已達到8家。請認真核驗社保卡，嚴格按診療規範因病施治並完整記錄病情備查。”當廈門大學附屬中山醫院腎內科醫生關天俊在診室裏為門診患者完成刷卡掛號後，系統自動彈出了上述提示。

　　“對於參保人的剩餘藥量和就診次數，系統的統計不僅包含了市內所有機構，還包括省內異地就醫情況。如果參保人存在既往違規和可疑刷卡記錄，就會被列為重點關注對象記錄在案，並關聯到醫生工作站的實時提醒系統。”廈門市社保中心城鄉醫療管理科副科長方曉梅説，事前提醒有效防範了部分參保人在多家醫療機構找不同醫生分別開藥、屯藥倒賣的現象。

　　此外，給成人開兒童藥品、給男性開女性檢查、超劑量超適應證用藥、超標準收費……任何有違規嫌疑的診療用藥行為，都逃不過智慧醫保平臺的火眼金睛。方曉梅表示，醫生開出的處方在進入結算程式之前，還要經過系統的事中審核。“一旦發現存在違反醫保、醫療規則的情況，平臺會第一時間向醫生發起預警。”

　　記者了解到，實時提醒系統上線後，僅2015年廈門市門診重點關注藥品費用就減少支出2650萬元。

　　要實時辨識並記錄違規行為，需要一個強大的“知識庫”作為支撐。方曉梅説，智慧醫保平臺的知識庫包含醫療專業庫、審核規則庫和基礎資訊庫。其中，醫療專業庫涵蓋藥品、醫療服務、手術、治療等九大類醫療專業知識，僅藥品庫就收集到藥品編碼資訊和近5萬份的藥品法定説明書;審核規則庫匯集了醫保經驗規則、合理用藥規則、診療服務規則等六大類113小類審核規則，涉及醫保服務協議管理的各個方面;基礎知識庫則收納了包括醫療機構、業務科室、醫務人員、參保人員在內的10類標準化資訊。

　　據統計，截至2015年年底，智慧醫保平臺實時提醒規則觸發約106萬次。其中，事前提醒約104萬次，有效提醒率達89.51%，防範了93萬人次已有7天剩餘藥量，但仍意圖超量取藥的違規現象發生;事中審核近兩萬次，有效攔截7043條問題單據。

　　“將監控系統對接到醫生工作站的優勢在於把監管觸角提前，實現事前、事中提醒。”廈門市人社局副局長林權水説，“平臺的整體建設理念是以防為主，防治結合，將違規苗頭扼殺在費用發生之前。”

　　事後“清算”

　　駕照式管理醫生誠信

　　智慧醫保平臺還能夠實現“100%逐條過濾”的事後審核，並基於對醫保大數據的挖掘分析，對醫務人員的誠信和定點機構實施綜合評價。從該市醫保監管部門人員才能進入的內部系統中，記者清晰地看到實時審核出的不合理單據數、不合理費用數以及各家機構的違規情況。

　　“當然這些只是系統初篩的結果。”方曉梅説，疑點單據將經過人工審核，再通過系統反饋平台下發到醫院端，醫院對單據採取問題確認或者申訴，社保管理部門再對醫院反饋結果進行審核認定，最後確定各家醫院的違規情節和不合理費用。“這樣，社保管理機構與醫院之間借助反饋平臺形成了一個閉環。”

　　對醫保數據的挖掘和日常分析，還能為監管部門發現隱蔽的濫用、浪費甚至騙保行為提供線索。方曉梅説，以糖尿病為例，系統會根據費用發生情況、疾病危險因素、診斷例數等影響因子，確定費用的標準線。離散程度高的，系統將標記為可能存在異常、需要重點關注的病例。“工作人員在此基礎上再進行人工審核，可以更加高效、精準。”

　　一旦醫務人員的違規行為被坐實，他的醫保誠信檔案上就會留下污點。廈門市社保中心副主任黃宗斌表示，該市對醫務人員誠信實行駕照式管理，即根據信用記分管理辦法對違規醫生進行信用計分，總分12分，計分週期為一個醫保年度，每記1分暫停醫保服務資格1個月，以此類推。一年內記分累計未達到12分的，在給予暫停醫保服務資格處理後，分數將予以清除。醫師如果出現2次被記滿12分的情況，醫保服務資格將被終身取消。

　　黃宗斌表示，未來，通過智慧醫保平臺的誠信管理模組，監管部門可以看到全市醫保的整體誠信監控情況。醫療機構的誠信檔案記錄將會和年度考核結果掛鉤，並關聯到來年的醫保支付額度調整。同時，智慧醫保系統還從基金管理、患者負擔、醫保配合、創新與發展4個視角，對定點醫療機構進行綜合評價。目前，綜合評價指標體系融合了人社部社保中心協議範本的醫療服務考核指標，以及衛生計生、發改、財政、人社4部門聯合下發的公立醫院控費考核評價指標。從按月生成的評估報告中，可以看到各級各類機構的最終得分和對每家機構單項得分、失分情況詳細的分析，為醫保監管部門管理乃至醫療機構的內部管理，提供了有力的參考依據。