專家談醫保：醫保支付方式改革是醫改的核心

發佈時間： 2014-09-26 10:27:31   |  來源： 北方網   |  責任編輯： 許晴晴

　　天津北方網訊：天津榮程集團董事會主席張榮華女士十分關注本市的醫療衛生體制改革工作，作為一名天津市政協委員，近年來，張榮華多次在全市“兩會”上提交提案，對本市醫改發展建言獻策。本期“專家談醫保”欄目，記者對張榮華委員進行了專訪，談論的主題是開展按病組付費對於醫改的影響。

　　醫療服務效率急需提高

　　“隨著人口的老齡化、疾病譜的變化、醫療技術的不斷更新，醫療成本持續增高，很多城市出現醫保資金收不抵支的狀況。我國的醫療衛生支出到2011年已佔國民生産總值的5.1%，但民眾依然反映‘看病難’、‘看病貴’。有學者把大陸每人平均住院費用和台灣地區進行了比較，發現2007年台灣地區每人平均住院費用折合人民幣大約7000元，而大陸的平均住院費用也是這一水準，然而台灣地區的每人平均收入卻遠超出大陸，因此，醫療服務效率急需提高。”張榮華委員表示。

　　張榮華委員認為，“效率的背後是資金的使用效能問題，主要涉及醫保對醫院的支付方法。我國的對醫療服務付費的主要方法是按服務項目付費，即：醫院開了一個治療、檢查、藥品，醫保按這些治療服務項目逐條支付。大檢查、大處方越多，醫院的收入就越高，但也造成了醫院浪費、低效的經營模式；最關鍵的是導致醫療費用急速上漲，醫保基金難以為繼。”

　　實行科學合理的醫保支付方式可帶來四大利好

　　“醫改是一項複雜的系統工程，而醫保的付費方式是關乎改革成敗的扳機。要實現醫療衛生體制的變革，就必須從醫保支付方式的改革切入，通過支付方式的改革，帶動醫改的發展。實行科學合理的醫保支付方式，可以帶來四個方面的利好：一是有效控制醫療費用的不合理上漲；二是鼓勵醫療機構加強醫療品質管理，提高診療水準;三是改變醫院激勵因素，提高醫療效率，降低經營成本，促使醫院走集約化道路；四是提高病案管理品質，促進資訊化、標準化管理。”張榮華委員表示。

　　目前，國家層面已經對醫保付費改革工作提出了指導性意見，總的思路是“三個結合”，即結合基金預算管理加強總額控制，結合門診統籌實行按人頭付費制度，結合住院保障探索病種付費(即DRGs)。目前，天津市已經全面實行了基金總額預算管理；年初在南開區三潭醫院試點推行糖尿病門特按人頭付費，下半年將試點範圍進一步擴大；唯獨按病種付費一直還處於探索階段。

　　建議按病組付費

　　“按病組付費即DRGs是按病種付費的一種形式，就是根據年齡、疾病診斷、並發癥、治療方式、病症嚴重程度及轉歸等因素，將住院患者分為若干診斷組進行管理的體系。在此模式下，醫保的支付不是按照病人在院的實際花費(即按服務項目)付賬,而是依照病人疾病種類、嚴重程度、治療手段等條件所分入的疾病相關分組付賬。如今德國、法國、匈牙利等經濟發達的國家，多采用DRGs作為保險基金的預算支付管理工具。在國內，許多專家學者也普遍認為按病組付費方法是比較理想的選擇。但從操作層面看，其難度又很大，牽一髮動全身，全國至今也只有北京在經過多年準備的基礎上，在一定範圍內試點了這種付費方式。”張榮華委員告訴記者。

　　“按國內外經驗，開展病組付費方法有兩個前提：一個是住院的診斷按國際疾病編碼系統編碼。醫院按國際疾病編碼(ICD-10)上報主要診斷和次要診斷以及手術編碼(ICD-9-CM)的數據。在數據標準化這一環，本市衛生部門2013年開展了住院病案首頁品質改進工作，開始統一住院病案首頁以及疾病和手術操作編碼，但編碼的準確性有待於進一步提高。二是需要建立臨床路徑。臨床路徑不僅是評估醫療服務品質的標準,也是優化醫療衛生資源使用的必要措施,合理的臨床路徑是DRGs管理平穩運作的有力保障。目前，已有很多醫院在試點臨床路徑，但需要注意的是臨床路徑是在病組付費的價格限定下，醫院自發地改進品質過程，不能單純地作為一個控制醫療費用的方法。”張榮華委員介紹。

　　“推進醫保支付方式改革應當著重兩個方面：第一，醫保支付方式改革是一個關係到人事制度、分配製度和醫療服務價格形成機制改革的綜合改革，這就要求我們將醫保支付方式改革作為整體，系統性推進；第二，支付方式改革的核心是從過去簡單的行政管束和政府定價的方式，轉變為建立醫保部門和醫療機構的談判協商機制，利用總額控制讓醫院自我控製成本與效率，在賦予醫生處方自主權的同時，實現對醫務人員的激勵和自我約束，由此形成合理的醫療方案，優化診療效果和醫保資金使用效率。”張榮華委員説。