劉坤申：“休養生息”法治療心力衰竭效果好
發佈時間： 2014-07-02 16:56:49 | 來源： 中國網—健康中國 | 責任編輯： 張永生
劉教授進行傳幫帶
劉坤申，男，河北醫科大學第一醫院心臟中心主任，主任醫師，教授，博士生導師，獲國務院特殊津貼。1944年12月2日生，1970年畢業于北京醫學院(現北京大學醫學部)醫療係，1981年由中國醫學科學院(北京阜外心血管病醫院)心血管病研究所碩士研究生畢業。導師為我國著名心臟病學家陶壽淇教授和陳在嘉教授。劉坤申教授曾先後任中華醫學會心電生理與起博分會委員，終身資深榮譽會員;中華醫學會心血管病學分會委員，常務委員;中國生物醫學工程學會心電生理與起博學會委員;河北省醫學會心血管病分會主任委員。現為河北省心血管病分會名譽主任委員。他從醫50年來，曾經創造過多個“第一”。他創造的經劍突旁小角度切入法心包穿刺引流術，曾刊登于日本心臟雜誌，獲得河北省科技進步二等獎;他創造的經右鎖骨上途徑快速床邊臨時心臟起搏法刊登于美國心臟雜誌，並獲得國內外專業人士好評;他採用中西醫結合方法治療心臟神經症和雙心疾病(心臟病+心理疾病)獲得顯著療效，使許多難治性雙心疾病患者擺脫了多年疾病的困擾。特別值得指出的是，他採用中西醫結合的方法治療晚期難治性心力衰竭和擴張型心肌病達到國內領先水準，使許多難治性心力衰竭患者，尤其是心臟擴大的擴張型心肌病患者，挽救生命，獲得新生(見：心力衰竭防治之路。北京大學出版社出版，北京，2005年)。他領導的心力衰竭研究組的劉超主任醫師在美國、加拿大、日本等國際著名雜誌發表多篇關於糖皮質激素治療心力衰竭的論文，加拿大心臟雜誌專門為此發表社論，美國心力衰竭雜誌專門邀請他撰寫糖皮質激素治療心力衰竭的學術專論。
劉坤申教授接受中國網健康中國採訪
中國網健康中國訊(王科 劉振海 冀宇冰)6月21日，中國網健康中國頻道記者慕名來到河北省醫科大學第一醫院，對劉坤申教授進行了面對面的採訪。
記者：劉教授您好!對於心力衰竭，很多人不太了解，請您介紹一下什麼是心力衰竭?心力衰竭的症狀和臨床表現如何，以及心力衰竭的危害?
劉教授：首先介紹一點解剖生理學概念，心臟分為左側心腔和右側心腔，左側心腔簡稱左心，為全身各個組織和器官供應動脈血;右側心腔簡稱右心，將回心的靜脈血(較暗紅)排入肺臟，進行氣體交換，排除二氧化碳，吸進氧氣。流經肺臟後回到左心，就是鮮紅的動脈血。心力衰竭是各種心臟病的晚期階段，是心臟的肌肉或瓣膜結構嚴重損害或嚴重功能障礙所致。由於心肌收縮力下降或舒張功能障礙，使心臟不能給全身各個組織和器官供應足夠的動脈血。這時就會發生各個組織和器官缺血，同時處於該心腔後面的器官就會發生淤血(淤積靜脈血)。由於重要器官缺少動脈血，患者感到疲乏無力;由於該心腔後向器官淤積靜脈血，就會發生淤血和水腫。如肺處於左側心腔的後面，左心衰竭就會發生肺淤血(淤積部分氧合的血)和肺水腫，患者會立刻從床上坐起，兩腿垂在床邊，端坐呼吸，嚴重呼吸困難，甚至從口鼻噴出白色或粉紅色泡沫樣痰，這就叫做急性左心衰竭、肺水腫。慢性左心衰竭時患者也會高枕臥位，稍微用力就會呼吸困難。病情繼續進展就會發生肺動脈高壓和右心衰竭，也就是全心衰竭(即左心衰竭+右心衰竭)。右心衰竭則表現為肝臟增大、頸靜脈怒張、黃疸、腹水、下肢水腫;嚴重時會發生胸水、腹水、心包積液、陰囊腫大、下肢嚴重水腫和滲液，甚至出現全身水腫。根據症狀的嚴重程度，紐約心臟學會進行分級，共分為4級。I級：患者有心臟病，體力活動不受限制;II級：患者體力活動受到輕度限制;III級：患者體力活動明顯受限制，即使輕度體力活動也受限制;IV級：患者體力活動嚴重受限或不能從事任何體力活動。心力衰竭是各種心臟病的終末階段，因此，心力衰竭非常難治，預後與惡性腫瘤相似，一般心力衰竭已經診斷之後，半年內再住院率高達30%以上，五年死亡率為40%左右，嚴重的心力衰竭年死亡率可高達50%以上。
河北醫科大學第一醫院大門
記者：請問劉教授，心力衰竭的發病情況以及國內外的防治現狀如何?
劉教授：美國有2億多人口，心力衰竭人群有500-600萬人左右，中國人口有13億，過去資料認為，我國心力衰竭人群也是500-600萬人左右。如按人口基數推算，我國心力衰竭人群應該高達2000萬人以上。隨著人口老齡化和各種心臟病治療的進步，大量心臟病不在發病階段死亡，尤其冠心病心肌梗死患者，最終將走向心力衰竭。因此，千軍萬馬要過心力衰竭這個“獨木橋”。
面對心力衰竭愈演愈烈的趨勢，國外的大醫院也是難以應對。正如美國心力衰竭防治指南所反映的情況，他們主要是處理急性心力衰竭、住院進行手術或器械治療，通過緊急處理或強心利尿，短期住院。美國指南主張住院後啟動(若未啟動，則出院後經過評價後適時啟動)抑制心力衰竭病程進展的藥物(如血管緊張素轉換酶抑製劑、β受體阻滯劑、螺內酯等)，出院前由經過心力衰竭培訓的護士進行健康宣教，然後就轉給心力衰竭防治鏈條的下游體系，包括普通醫療機構，危重患者的臨終關懷機構(hospice)、社區開業醫生、一般內科醫生，遵循指南進一步防治。在心力衰竭的防治鏈條和評價體系中有多學科參與，包括心臟內科專家、心臟外科專家、心臟移植專家、醫院的隨訪醫生、家庭醫生、一般內科醫生、護士、營養師、康復醫學專家、精神心理醫生等。並由護士定期隨訪和督導心力衰竭防治。
我國目前未建立多學科參與的心力衰竭防治和評價體系，主要是大醫院的心內科和急診科參與心力衰竭的治療。許多大醫院因為人滿為患，應對急性心力衰竭時自顧不暇，就只能是緊急處理或強心利尿後，讓患者回家，有專家形象地將大醫院急診科比喻為“大廁所”。醫院僅僅發揮強心利尿的“大廁所”作用是遠遠不夠的。必須在住院中或出院前給予患者啟動抑制心力衰竭病程進展的藥物治療(GDMT)，美國心力衰竭指南將此叫做“指南指導下的藥物治療”。
記者：請問劉教授，應該如何應對心力衰竭與日俱增的趨勢?
劉教授：首先要對心力衰竭進行“上游防治”，減少心臟病發病最重要。現在，美國心臟學會基金會/美國心臟協會(ACCF/AHA)對於心力衰竭進行發展階段分級，其目的就是為了預防。ACCF/AHA分級分為A、B、C、D 4個階段。A階段只有心力衰竭發生的危險因素，如高血壓、吸煙、高膽固醇血症等;B階段只有促成心力衰竭發生的心臟病理改變，即已經發展為心臟病，如心肌肥厚、冠狀動脈病變、心肌梗死等，但是患者尚未發生心力衰竭; C階段患者過去曾患過心力衰竭或現在正患心力衰竭，但是，並不嚴重;D階段為患有嚴重難治性心力衰竭。
對於已有危險因素或患有心臟病，心力衰竭未發病的患者，就是 ACCF/AHA分級的A、B兩個階段。A階段就要緊緊抓住防治心力衰竭發生的危險因素，如高血壓、吸煙、高膽固醇血症、糖尿病等，消除危險因素就能延緩或預防心力衰竭發生;B階段只有促成心力衰竭發生的心臟病理改變，如心肌肥厚、冠狀動脈病變、心肌梗死等，這時患者與心力衰竭已經近在咫尺，血管緊張素轉換酶抑製劑(卡托普利、依那普利等普利類藥物)、血管緊張素II受體拮抗劑(纈沙坦、氯沙坦等沙坦類藥物)、β受體阻滯劑如比索洛爾、卡維地洛、美托洛爾等β受體阻滯劑對於預防或延緩心力衰竭發生有益。急性心肌梗死後螺內酯有重要預防和治療作用。
已經發生心力衰竭，但是不重，也要“未重先防”。此階段就是ACCF/AHA分級的C階段。患者過去曾患過心力衰竭或現在正患心力衰竭，但是並不頑固難治。這時需要用地高辛和利尿劑控制心力衰竭的症狀，主要是消除水腫。另外，必須加入改善心室重構、延緩心力衰竭病程進展的藥物，進行預防和治療，如血管緊張素轉換酶抑製劑(卡托普利、、依那普利等普利類藥物)、β受體阻滯劑如比索洛爾、卡維地洛、美托洛爾等β受體阻滯劑等對於預防或延緩心力衰竭進展有益。心力衰竭後螺內酯有很好的防治作用。這時，抓緊防治心力衰竭的危險因素同樣非常重要。
為了應對心力衰竭患者與日俱增的趨勢，必須建立完整的心力衰竭防治體系，建立從危險因素到嚴重難治性心力衰竭的長程防治策略。從危險因素入手，預防心臟病發病;從尚無心力衰竭的心臟病防治入手，預防心臟病加重和心力衰竭發病。同時，建立完整的心力衰竭防治鏈。我們曾經嘗試建立“從醫院到社區—家庭的心力衰竭防治計劃”，並取得初步經驗。
患者給劉教授送匾
記者：請問劉教授，國外是如何治療難治性心力衰竭的?
劉教授：難治性心力衰竭就是ACCF/AHA分級的D階段，即終未期難治性心力衰竭，是世界性難題。終未期難治性心力衰竭表現為“嚴重水腫、利尿劑抵抗”，即使每日應用200毫克以上的大劑量塞米，患者水腫仍在加重或少尿、無尿、併發生嚴重腎功能障礙，是患者進入終未期、病情垂危或預後不良的標誌。對於此類患者，國際上也無良策，他們僅僅考慮在醫院、在家或臨終關懷機構(hospice)持續或間斷靜脈點滴正性肌力藥物，如多巴胺、多巴酚丁胺、左西孟旦、米利農等，雖然這些藥物臨時改善症狀，但增加死亡率;若患者“嚴重水腫、利尿劑抵抗、嚴重少尿無尿”可考慮床邊連續血濾，濾出體內過多的水分和含氮毒性産物。應用價格昂貴的心室輔助裝置(也稱人工心臟)，給予左心室或右心室或雙心室安裝輔助泵，可能使部分患者病情好轉，可以逐步過渡到心臟移植;部分患者靠人工心臟短期或長時間維持生命，在病情垂危、回天乏術狀態下作為生命支援單元應用。後面幾種治療方案均價格昂貴。心臟移植由於供體來源受限制，需要終生抗排異反應。因此，破解終未期難治性心力衰竭的腎功能障礙和利尿難是國際上公認的難題
記者：難治性心力衰竭到底該如何治療?媒體報道了您發明的 “休養生息”治療心力衰竭的方法可以應對難治性心力衰竭和利尿難，請劉教授談談這個方法?
劉教授：10年前我編著了《心力衰竭防治之路》(北京大學醫學出版社出版)提出了“休養生息治心衰，心臟康復不是夢”的理念。十年過去了，許多病情垂危的心臟病患者，嚴重心力衰竭患者經過治療獲得康復。尤其令人驚奇的是，擴張型心肌病，這種教科書中明明寫著“本病病因未明，尚無特殊的防治方法”、學術界推薦“心臟移植”的疾病，竟然完全治愈了。
我們治療終末期難治性心力衰竭，首先應用地高辛和利尿劑控制心力衰竭的症狀，主要是消除水腫。若無法實現利尿，消除水腫，或患者嚴重少尿無尿，並且收縮期血壓低於80-90mmHg，這時很難治療。可小劑量短時間輔助應用多巴胺或多巴酚丁胺，輔助心臟功能，提升血壓;並同時應用中醫中藥扶正培本、升陽益氣、活血養陰，中醫中藥有效而經濟;中小劑量糖皮質激素可産生強大的利尿利鈉作用，並升提血壓、提高心臟功能和腎功能，破解這些患者的“利尿難”。在此基礎上乘風破浪，加入改善心室重構、延緩心力衰竭病程進展的藥物，進行預防和治療，如血管緊張素轉換酶抑製劑(卡托普利、貝那普利等普利類藥物)、β受體阻滯劑如比索洛爾、卡維地洛、緩釋美托洛爾等對於預防心力衰竭惡化、延緩心力衰竭進展非常有益。嚴重心力衰竭使必須強調螺內酯的防治作用。這時防治心力衰竭的危險因素同樣非常重要。我們將下述三者結合起來，叫做“休養生息治心衰”。即中醫中藥扶正培本、升陽益氣、活血養陰，穩定全身免疫功能;中小劑量糖皮質激素升提血壓、提高心臟功能，産生強大的利尿利鈉作用，並改善腎功能;改善心室重構、延緩心力衰竭病程進展的藥物使病情穩定並逆轉嚴重心力衰竭。
對待嚴重心衰竭病人，就像對待“病馬”一樣。只有讓病馬休息才能“養精”， “養精”才能“蓄銳”，“休養”才能“存活”，“存活”才能“生息”。通過這種“休養生息”方法，最後達到挽救嚴重難治性心力衰竭，使病程好轉或治愈。
記者：請劉教授談談為什麼糖皮質激素能夠破解“嚴重心力衰竭利尿難”?
劉教授：我們心力衰竭研究組的劉超主任醫師等通過臨床試驗確立了糖皮質激素在治療終末期難治性心力衰竭中的療效，證明它具有強大的利尿、利鈉作用，並明顯改善腎功能(Can J Cardiol 2007;23：865-868);通過動物實驗探討了糖皮質激素治療心力衰竭的機制。他在美國藥理學和實驗治療學雜誌(J Pharmacol Exp Ther)上發表了關於激素治療心力衰竭機制的論文，糖皮質激素之所以産生強大的利尿利鈉作用，關鍵作用部位在腎臟。他們首先製造心力衰竭動物模型，採用各種分子生物學技術證實，心力衰竭時腎臟遠曲小管和和髓質內集合管鈉尿肽A型受體的密度下調，並且敏感性降低，這正是晚期心力衰竭時“鈉尿肽抵抗”發生的機制。應用糖皮質激素後則上調腎臟遠曲小管和和髓質內集合管鈉尿肽A型受體的密度，並增強其敏感性。因此，糖皮質激素實際上是嚴重心力衰竭時已經“鈍化”的鈉尿肽受體的復活劑和增敏劑(J Pharmacol Exp Ther 2011;339：203—209)。在嚴重心力衰竭鈉尿肽水準極度增高的情況下，糖皮質激素開啟了“水漲船高”的“鈉尿肽抵抗”閘門，因此，發揮強大的利尿利鈉作用，不言而喻。
另外，心力衰竭研究組的劉超主任醫師等在美國公共科學圖書館雜誌(PlOS ONE)發表論文，探討了糖皮質激素對於下丘腦鈉尿肽A型受體的的影響。同樣，心力衰竭時下丘腦A型受體的密度下調，並且敏感性降低，其結果使動物口渴和攝水，糖皮質激素使心力衰竭時下調的鈉尿肽A型受體的密度上調，並增強其敏感性。因此，抑制心力衰竭動物的口渴和攝水。這樣，則促進消除水腫，使動物恢復自身固有的體液“自穩態” [PlOS ONE 2010;5(12) ：e15607]。
記者：您簡單介紹一下您們的治療方法是否節約醫療費用?
劉教授：這是大家普遍關心的問題。許多來找我們救治的心力衰竭患者，不僅病情危重，走投無路，而且家庭積蓄也山窮水盡了。可以明確地告訴大家，我們的治療方法不但療效卓越，而且省錢。
舉例説明：如晚期心力衰竭時推薦心臟移植，手術要花30-50萬，以後抗排異藥物維持治療10年，仍然要花40-60萬，總計可能要準備百萬元費用。難治性心力衰竭時，國外推薦心臟輔助泵(人工心臟)治療，也要花費50-100萬。三腔起搏器，三腔起搏器+心臟除顫器均需要花費10余萬至數十萬費用。許多治療晚期心力衰竭的藥物，動輒每支上千元至數千元，而且可能增加死亡率。糖皮質激素若以醋酸潑尼松計算，每瓶僅僅3元錢，每天藥費僅0.18～0.24元，加上其他緩解病程的藥物，也是廉價太多，而且療效遠好于超千元的藥物。經我們治療的患者出院後可能長期不再住院，更節約大筆的醫療花費。我們的治療方法若與價格昂貴的心室輔助裝置或心臟移植相比，更是咫尺與天涯的差別。由於激素治療週期短，只有15～30天，劑量小，基本不用考慮使用激素的副作用。總之，糖皮質激素治療晚期心力衰竭是利遠大於弊，可以大大節省醫療費用，並具有極大的挽救生命的價值。
河北醫科大學第一醫院全貌
記者：請劉教授談談，最近您在治療心力衰竭病人方面的一些具體事例?
劉教授：這方面的具體事例太多了。舉例如下：
2004年，在湖南工作的趙先生已經到了缺血性心肌病的晚期階段，在當地和北京的著名醫院醫治了一段時間，不見好轉，在美國生活的女兒把他接到了美國治療。馬利蘭州醫院有世界知名的心臟病專家，趙先生在此接受了全面詳細的檢查，美國醫生認為趙先生的心力衰竭已至終晚期，沒有多少生存的希望，心臟移植也只能是病情穩定後才能探討的治療方法。本著落葉歸根的想法，趙先生回到了河北，幾經輾轉來到了河北醫科大學第一醫院。當時趙先生伴有高血壓、糖尿病，還發生過兩次心梗，水腫已經快到胸部了，情況非常危急。經過我們三個月的悉心治療，趙先生的心臟已恢復到與正常人相差無幾的水準。出院後，趙先生非常珍視失而復得的健康，七十多歲了還每天堅持晨跑。5年後，當他再次前往美國時，見到之前為他診治的醫生時，醫生驚訝當年被判死刑的人會有如此健康的體魄，真可謂奇跡。美國醫生為趙先生做了檢查，又看了他的病歷資料，不住地感嘆：真想不到，中國還有這麼好的心臟醫生!到現在，已經76歲的趙先生身體依然強健。
2003年，在黑龍江工作的許先生年僅49歲，患嚴重擴張型心肌病，已經3年，因無法治療，準備心臟移植。他過去有高血壓和糖尿病既往史。非典打斷了他的“心臟移植夢”。 非典結束後，他來到我院。當時他收縮期血壓僅僅80-90mmHg,左心室舒張期末徑達到84mm，其他心腔也顯著擴張，嚴重心衰不能平臥。經過我們三個月的悉心治療，許先生的心臟已恢復到與正常人相差無幾的水準，繼續治療半年後心臟完全恢復正常。現在出院後已經11年，許先生依然身體健康，心臟大小正常。
2012年，在滄州工作的另一位許先生，年僅33歲，也患嚴重擴張型心肌病已經5年，過去有糖尿病史。他曾經在北京治療5年。最後因嚴重心衰無法治療，勸其進行心臟移植，他陷入極大的痛苦中。他輾轉來到我院。當時他收縮期血壓僅僅80mmHg,左心室舒張期末徑達到74mm，左心室射血分數僅僅23%，其他心腔也顯著擴張，嚴重心衰不能平臥。經過我們2個月的悉心治療，許先生的心臟明顯縮小，又經過半年治療，已恢復到接近正常水準，1年後當申報慢病時，因為心臟已經恢復正常，慢病審查機構竟然未通過其慢病申報。現已2年余，心臟完全恢復正常。
2014年6月20日剛剛從我院出院的一名心力衰竭患者朱先生，是山東省某銀行副行長，他的病情非常嚴重，曾在北京、濟南、臨沂等地的大醫院住院治療，效果都不明顯。5月中旬他來到我院治療，我們將中醫中藥和糖皮質激素作為急性嚴重心力衰竭向穩定階段過渡的橋梁，中藥每天一劑，早晨讓他口服潑尼松40毫克，患者的病情很快穩定下來。然後就進入改善心室重構、延緩心力衰竭病程進展的藥物治療，包括血管緊張素轉換酶抑製劑貝那普利、β受體阻滯劑緩釋美托洛爾和醛固酮受體拮抗劑螺內酯，這三者就是心力衰竭時藥物治療中“三足鼎立”的治療方法，也是“休養生息”治療方法的核心內容之一。國際上通行“6分鐘步行試驗”法評價心臟功能，一個心力衰竭病人，若6分鐘步行距離<150米為重度心力衰竭;150-425米為中度心力衰竭;426-550米為輕度心力衰竭;>550米則無心力衰竭。朱先生剛進院時完全不能行走，步行距離在10米之內;出院時則能步行550米以上。心臟功能幾乎完全恢復正常。
患者楊先生，昆明市人，2014年4月26日來我院住院治療。楊先生心力衰竭非常嚴重，曾在雲南幾個大醫院治療，還安裝了“三腔起搏器”，但病情依然十分嚴重。一年多來，他的家人多次打電話諮詢，我們在電話和短信中幾次研討診治方法，囑咐他用藥和注意事項，病情有所好轉。今年4月底，他的家人帶他來到我院治療，我們就用“休養生息”治療方法，全力以赴給他治療，經過一個多月來的治療，目前療效十分明顯，心臟功能已經趨於正常。楊先生逢人就説，“我去過不少大醫院，第一次見到劉主任這樣醫術高超的好醫生。”
患者高先生，25歲，來自河北省威縣，患擴張型心肌病嚴重心力衰竭，噁心、嘔吐、不能平臥。左心室舒張期末徑73mm,收縮期末徑63mm, 左心室射血分數僅僅28%，右側心房、心室大小在40mm左右，全心增大。 2014年3月轉來我院住院治療，經過治療，雖然好轉，但是血糖高達20-30mmol/L。於是患者到北京診治，因為北京無法控制心衰和噁心、嘔吐，仍回到我院治療。我們將糖皮質激素減少到最小劑量10mg/日，治療3個多月後，心臟彩超幾乎完全恢復正常，X光胸片心臟大小也接近恢復正常，患者王權恢復健康。
患者陳先生，來自河北省成安縣，患擴張型心肌病，左心室舒張期末徑66mm,收縮期末徑62mm, 左心室射血分數僅僅22%，右側心房、心室大小在50mm左右，心房顫動(表示心衰嚴重)伴嚴重心力衰竭，醫生告訴他 “像你這種病，已經沒辦法治了。”2014年3月轉來我院住院治療，經過我們治療方法一個多月後，房顫已經轉為正常心律，X光胸片心臟大小恢復正常，心臟彩超心臟功能也趨向恢復正常了。
劉教授正在查病房
記者：劉教授，在您50年的從醫生涯中，您一定遇到過不少困難，請問是什麼樣的信念讓您一直堅持下來?
劉教授：我走上醫學生涯，其實源於一種責任。早在60年代初，我母親得了闌尾炎，因貧病交加去世了。從此下定決心要當個醫生，為百姓解除痛苦，儘自己的一份責任。1964年我考入北京醫學院(現北京大學醫學部)醫療係, 雖然趕上了文化大革命，但是，我仍然潛心研讀中醫學著作。畢業後，我被分配到了陜西中醫研究所工作。正是我進行中西醫結合診治疾病的機緣。我不聰明，但是勤奮。我始終堅持一個信念“實踐出真知”。難治的疾病就是考驗，要百折不回地實踐，解決它。就這樣，實踐-認識-再實踐-在認識，一個心力衰竭，重復用藥，反覆論證十幾年;一個心臟神經症，重復用藥，反覆論證幾十年。因此，我從醫幾十年來，解決疑難疾病，好像方案幾乎雷同或大同小異，不錯，這些方案都是經過千百次、千百人驗證過的，邊實踐邊修改。所以，我要感謝我的“老師”，這個“老師”不是別人，就是教給我這些有效方法、歷經千百次試驗的千百個患者。