異地醫保遭遇三重卡  跨省報銷堵在哪

發佈時間： 2014-07-02 09:25:39   |  來源： 人民網   |  責任編輯： 許晴晴

　　近日，國務院醫改辦對“醫保異地就醫結算”拿出時間表，2015年要全面推開省內異地就醫直接結算（即時報銷），同時選擇在部分省份試點，探索建立跨省異地就醫即時結算機制。

　　然而，人力資源和社會保障部副部長胡曉義卻表示，全國跨省轉移是未來的目標，但是還有一段相當長的路要走。

　　異地就醫，尤其是跨省就醫者“看病難、報銷難、負擔重”的現象背後，反映了哪些深層次的問題？要在全國範圍內實現異地醫保暢通報銷，還要解決哪些“頑疾”？業內人士能否開出“良方”？對此，記者進行了深入調查。

　　“醫保割據”的制度藩籬

　　醫保統籌層次低是異地報銷難的重要因素。目前多數省份、地方的統籌層次停留在地市、縣市一級，出了縣、出了市，就算是異地看病。而統籌單位更是多達2600多個。

　　我國醫保施行屬地化管理模式，在強化統籌地區責權的同時帶來了各地醫保制度不統一，醫保繳費標準、報銷比例、報銷目錄等均不相同，各地的 “藥品、診療、服務設施三大目錄”尚不一致，形成各地“醫保割據”的局面。

　　“參照就醫地方的政策來提供服務，還是參照參保地的相關政策提供服務，這就變得比較棘手。” 北京大學中國衛生經濟研究中心主任劉國恩表示。

　　中國人民大學醫改研究中心抽樣調查顯示：在辦理報銷的過程中，有過應予報銷但實際未能報銷經歷的樣本佔40.6%。這其中，首要原因是由於選擇目錄外用藥而未報銷，佔48.6%，另一個主要原因是沒有辦理相關的備案手續，佔40.5%。與參保地相比，就醫地經濟發展水準比較好的佔71.2%；經濟發展水準基本相同的佔25.8%；不同地區之間報銷差異高於10%，有的高於30%。

　　長期的“各行其是”不僅造成異地就醫時政策對接的不便，還形成一定的技術壁壘。目前各地區的醫療保險數據庫和管理系統沒有統一的規範和標準，各統籌區域之間的醫保網路不聯通，相關資訊數據無法分享，易延遲審核與報銷週期，為即時結算帶來困難。

　　胡曉義表示，全國醫保報銷的主要難度在於，全國13億人的資訊管理系統不統一。目前相關部門正在大力推廣包含參保人基本資訊的社會保障卡，以求搭建一個技術平臺，實現全國聯網。

　　異地就醫深陷監管盲區

　　醫保基金“分塊統籌”、財政“分灶吃飯”，將異地就醫管理置入“無人管”的地帶。醫療經辦機構對外出就醫人員的醫療情況鞭長莫及、無法實行協同監管；定點醫院在接診來自全國各省市的異地就醫人員時，則缺少有效的資訊溝通渠道，醫保機構對外來就醫者同樣沒有監管的許可權。

　　劉國恩認為，醫療機構與患者之間資訊不對稱，購買服務的行為應受監管。但從目前來看，異地的醫療機構不受所屬醫保統籌地區的政策約束和具體管理，因此甲地醫保機構難以對乙地醫療機構的醫療行為進行監督管理。而在國家層面也尚未出臺相關的要求與規定。

　　監管缺失使得查證難度大、成本高。醫保機構審核異地就醫報銷行為缺少必要的資金支援和人員保障，在缺人缺錢的情形下，審核異地發生的醫療費用難上加難。一些冒名頂替、弄虛作假、“騙保”的現象時有發生，對醫療保險基金造成嚴重損害。

　　王虎峰認為，在監管缺失的情況下，地方政府出於保護本地區醫療機構利益和減少本地區醫療保險基金流出的考慮，會選擇對本地就醫人員和外地來本地的就醫人員採取不同的管理政策，從而影響異地就醫管理服務的供給效率。

　　不同人群一個標準

　　目前異地就醫人群主要分為異地工作人員、隨子女異地定居的老人、異地求醫的大病患者等幾個種類。但隨著異地就醫需求的增大，優質醫療資源的承載壓力也在加劇。在一些醫療水準發達的省會城市、中心城市，甚至出現異地患者與本地患者爭搶資源的局面。

　　“如果不將異地就醫人群分類管理則不盡公平。”王虎峰表示，對異地就醫不能簡單地一刀切。

　　我國現行三項基本醫保制度：城鎮職工醫保、城鎮居民醫保和新農合，政策上尚沒有對各類異地就醫人群進行精細的區別劃分。“異地就醫發生的原因不同，有工作原因和非工作原因之分，也有主動和被動之分。目前，各統籌地區對異地就醫人群都是採取同樣的‘抑制性’報銷辦法和比例。對這類由於工作而在異地就醫的人群，再採取這樣有差別的報銷辦法是不合理的。而對於個人選擇性的異地居住，是該鼓勵還是該限制，則涉及到公平性的問題。”王虎峰説。

　　對此，胡曉義曾多次對媒體強調，我國醫療資源分佈不均衡，最好的醫療資源集中在中心城市、特大城市，但不能讓所有的人都到中心城市、特大城市看病。因此，目前醫保政策的制度安排還是要鼓勵小病、常見病在基層看，在本地解決；有疑難雜症、重大疾病到中心城市求醫問診。但是，“異地安置（隨子女到外省定居）退休人員的異地就醫即時結算報銷，我們支援。”

　　“醫保隨人走”何時實現？

　　截至今年年初，全國已有27個省份建立省內異地就醫結算平臺，使患者在本省範圍內，去參保地之外的城市就醫，可以不用先墊付醫療費，出院時可及時報銷結算。同時，加入異地結算的省內定點醫療機構數量也在快速增長中。

　　在省內取得顯著進展時，全國範圍內的醫保異地即時結算制度能否儘快推行到位，成為普遍期待的問題。日前，國務院辦公廳印發《深化醫藥衛生體制改革2014年重點工作任務》，進一步明確2014年醫改的任務目標。其中指出，以異地安置退休人員為重點，積極推進跨省(區、市)異地就醫即時結算服務。

　　中國人民人學醫改研究中心主任王虎峰分析：“異地就醫管理服務涉及政府不同部門、不同統籌地區之間的權力、責任分配，這樣的責、權分配易出現交叉和空白地帶。而國家層面尚沒有跨部門的協調機構，沒有全國醫保機構和醫療機構通行互認的管理、服務和技術標準，沒有異地協查機制，也缺少針對異地就醫基金支出和協辦服務不平衡的費用調劑和平衡機制。全國異地就醫管理框架和協調機制缺失是一個根本性問題。”

　　對此問題，王虎峰認為，異地就醫管理工作應由中央層面負相應責任，建議構建國家層面的異地就醫協調機制，在中央一級政府設立專門的跨部委異地就醫協調機構，各省在省級層面設立相應的機構；明確授權給相應醫療保險經辦機構協同監管的職能，從而使異地就醫現象擺脫“無人管”的不利局面；制定全國異地就醫的基準政策，在各統籌區域之間實現異地就醫報銷的統一標準，用“全國糧票”來彌補“地域糧票”的不足；有效引導不合理的異地就醫行為，即在優質醫療資源緊張的情況下，保障證必要的異地就醫，減少不合理的異地就醫。

　　“破解異地就醫的難題，首先要解決即時結算的問題。”劉國恩認為，在異地結算中，要將實施的診療項目、所用藥品、花費明細等資訊全部收集，需要全國數千家醫保經辦機構與數萬家醫療機構實現聯網。“但技術不是無法逾越的障礙，這是一個制度與利益的問題。異地就醫問題的解決，及時結算的實現，有賴於政府職能部門之間對責任、權利的分擔和資源的協調，涉及到對責、權、利的重新調整和安排，需要行政部門拿出魄力和意願來推進這件事。”