解決醫患矛盾，需要新的醫學革命

發佈時間： 2014-06-13 15:20:26   |  來源： 健康報   |  責任編輯： 馮晨

　　

　　王一飛：上海交通大學醫學院顧問，曾任上海第二醫科大學校長和世界衛生組織醫學官員，現任中華醫學會生殖醫學分會榮譽理事長，上海生殖健康計劃生育學會理事長、國際生殖健康計劃生育雜誌主編，亞洲男科學雜誌主編。

　　

　　“關心人的本身應當始終成為一切科學技術奮鬥的主要目標。這樣才能保證我們的科學成果能造福人類，而不致成為禍害。在你們埋頭于圖表和方程時，千萬不要忘記這一點。”CFP供圖

　　

　　“醫生不是‘神’，工作強度、身心壓力之大局外人難以體會，且技術也不可能包醫百病。所以，只有患者對醫療活動有正確的認識，才能與醫生形成合力。”CFP供圖

　　1.醫患矛盾為什麼會激化

　　輕視疾病的預防及公眾的認知與主動參與;未能合理整合與分配衛生資源;對醫學與健康的投資不足、重點發生偏差;技術至上、追風趕潮;社會誠信體系缺失，針對醫療糾紛的法令缺失……都是現階段國內醫療衛生理念和體制暴露出的問題

　　如果要問病人與醫生兩者誰是“弱者”，答案無疑是病人。因為他們不幸罹患病痛，祈求幫助。當病人求助於醫生時，醫生自然應當是耐心的傾聽者、細心的觀察者和敏銳的交談者，醫生應當與患者一起努力設法儘快解除疾病對患者的羈縛。

　　但當今的現實狀況又是如何呢?網際網路上有一段有關醫患關係嚴重扭曲的生動描述：

　　沒病+沒做檢查 = 你醫生會看病嗎?我怎麼可能沒病!

　　有病+沒做檢查 = 不做檢查就説有病，你醫生才有病!

　　沒病+做了檢查 = 你們醫院和醫生就是會騙錢!

　　有病+檢查+確診 = 我把命交給你醫生了，你一定得治好我的病，否則就是你醫生不盡責!

　　有病+檢查+確診+治愈 = 花了一大筆錢盡做那麼多無關的檢查，你們醫院和醫生坑人!

　　有病+檢查+確診+未治愈 = 醫德敗壞，庸醫謀財害命!

　　從以上6種情況來看，醫生竟然無所適從，也變成了所謂“弱勢群體”。那麼導致醫患雙方都紛紛叫苦的原因究竟是什麼呢?

　　患者方面的原因：

　　① 對醫學的期望值過高。誤認為醫生本該包治百病，迷信高科技醫療檢查手段，迷信“最好”醫生、“最好”醫院和“最好”的藥。

　　② 忽視對自身健康負責的基本原則。雖然獲得基本醫療衛生服務是每個人的權利，但醫生和醫療機構只能幫助大家了解和判斷健康問題，促進改善或恢復健康。而真正意義上的康復和維持，則需要患者積極配合與支援醫生的診治，同時做好預防，否則醫術再高也是徒然。

　　③ 把求醫問藥與商業買賣簡單類比。很多患者認為醫療服務也該“物有所值”，將醫患關係擺在對立的位置，卻忽視了診治期間醫患間最重要的相互信任與合作。

　　④ 心生怨氣進而走向極端。毋庸置疑，目前國內確實存在著醫療衛生資源分佈不均和醫療衛生服務中的不公平現狀，看病難、看病貴，因病致殘、因病致貧等都是醫患暴力的誘因。

　　⑤ 存有“無醫不腐”的刻板印象。由於醫療産業化，以藥養醫、以械補醫以及部分醫生收受紅包，再加之媒體的片面渲染，患者對醫生開出的每一張處方和每一個檢查都可能在心中打一個問號。

　　⑥ 希冀通過“醫鬧”獲得補償。一旦出現醫療糾紛，國內目前還缺乏合理訴求的暢通渠道及嚴格規範的法律法規，甚至有一些反面事實經驗表明，“越無理取鬧，獲得的補償越多”。

　　醫生方面的原因：

　　① 忽視醫學人文關懷。有很多醫務人員只專注于疾病本身，在診療過程中過度依賴高科技的診療技術;且國內尚未建立行之有效的分級就醫與轉診制度，造成許多醫院患者過於集中，醫務人員工作壓力過大。以上都直接或間接造成醫務人員缺乏與患者的換位思考與良性互動。醫生面對的不是疾病，而是一個活生生被疾病折磨的人。

　　② 部分醫務人員經不住金錢和利益的誘惑。收受病人紅包或企業的賄賂，自覺或不自覺地成為某些企業的代言人……這些染指灰色收入的行為無疑玷污了“白衣天使”這個稱號。

　　③ 相對科研，忽視對臨床技術、職業操守的要求。醫生職務晉陞中片面強調科研論文與成果，過分依賴論文的數目及SCI影響因子，但對臨床思維和職業道德卻鮮有要求。

　　④ 對科研結果誇大其詞。在“科學主義”與“基因決定論”思潮的籠罩下，一旦在某種疾病發生過程中的細胞信號通路及基因表達機制的研究中有所突破，就沾沾自喜地武斷宣稱“××病已被攻克”，嚴重誤導公眾。

　　⑤ 診治中墨守成規和過度治療。因為害怕醫療訴訟，有些醫生堅持始終保守治療，不敢作新的探索與嘗試;有的則因此選擇多做檢查，開大處方。

　　醫學理念與醫療衛生體制方面的原因：

　　輕視疾病的預防及公眾的認知與主動參與;未建立家庭醫生/全科醫生—社區醫院—二、三級醫院的分級就醫與轉診制度，未能合理整合和利用衛生資源;對醫學與健康的投資不足，投資重點發生偏差;技術至上、追風趕潮;社會誠信體系缺失，針對醫療糾紛的法令缺失……都是現階段國內醫療衛生理念和體制暴露出的問題。而真正建立起一整套統籌協調的醫療保障、醫療服務、公共衛生、藥品供應、資金籌措、健康保險、醫保支付、社會救助、監督管理、資訊共用、法律法規及人才培養的綜合配套系統工程，加強實施中的目標管理、過程管理和績效管理才是解決醫患矛盾激化的根本出路。

　　2.政府、公眾與醫務工作 者應達成哪些共識

　　縱觀世界各國的醫療衛生體制及改革措施，雖然千差萬別，但一個最根本的問題是目前只存在一個疾病處置系統，而沒有真正建立起一個完整的健康與醫療衛生服務系統，這才是目前世界各國(包括中國)醫療衛生體系諸多弊端的癥結所在

　　想要改變目前醫患矛盾的現狀，當前所進行的醫療衛生體制改革就顯得尤為重要。而在體制重構的過程中，首先要做的則是讓政府、公眾與醫務工作者三者重新思考，並對一些至關重要的問題達成共識。

　　醫學不僅是關於疾病的科學，而更應該是關於健康的科學。醫學的任務不僅是防治疾病，而更為重要的是改善人們的生活品質，提高人群的健康水準。1948年，WHO對健康作了完整的定義：健康不僅意味著疾病與羸弱的消除，健康是體格、精神與社會的完全健全與和諧的狀態。所以説，公共衛生事業與醫療保健服務是全社會的共同公益事業。

　　醫學遠非單純的自然科學，它有3個重要的屬性：科學的醫學、技術的醫學和人的醫學，其中我們尤為需要注重的是第三個。正如100年前，臨床醫學鼻祖威廉·奧斯勒教授指出的那樣，“醫學實踐的弊端在於：歷史洞察的缺乏;科學與人文的斷裂;技術進步與人道主義的疏離。”提高人文素質當然要加強人文知識的學習，但僅僅學習又是遠遠不夠的。人文素養應該是一種深植于內心、設身處地為別人著想的善良。我們一定要記住愛因斯坦的諄諄教誨：“如果你們想使你們的工作有益於人類，那麼你們只懂得應用科學本身是不夠的。關心人的本身應當始終成為一切科學技術奮鬥的主要目標。這樣才能保證我們的科學成果能造福人類，而不致成為禍害。在你們埋頭于圖表和方程時，千萬不要忘記這一點。”

　　健康人生的主動權應該抓在自己的手中。醫生和醫療機構只能給予“幫助”，每個人都要維繫自己在醫療保健活動中的自主與尊嚴。

　　醫務人員要意識到，醫學是一種使命，而非一種行業。醫護工作者須全心全意地為所有的公民(不管富裕或貧窮，不管是高官或普通百姓)提供公平優質的基本醫療衛生服務。平等、耐心、關愛、同理心才是在面對患者時所應展現的姿態。

　　倡導全社會尊重醫療活動的客觀規律。醫療行為本身具有高度的探索性和風險性。因為危害健康的疾病千差萬別，人與人間的個體差異又很大，因此疾病的突然變化隨時可能發生。雖然隨著科學技術的發展，檢查、診斷、治療疾病的手段更多了，但醫生不是“神”，工作強度、身心壓力之大局外人難以體會，且技術也不可能包醫百病。所以，只有患者對醫療活動有正確的認識，才能與醫生形成合力。這樣，“暴力傷醫”就無從説起，不必要的保守治療和過度醫療也將在一定程度上得到控制， 醫患雙方方能回歸到基於維護生命權與健康權的“利益共同體”中。如此一來，遇到真正違反法律法規或違背醫德的行為，患者也能夠理直氣壯地維護自身權益。

　　醫患關係問題不單純是醫護人員或患者造成的，它有其深層次制度原因。“醫鬧”多發于患者親屬耗費鉅資卻落得“人財兩空”的現實説明，醫療體制的不合理與社會利益配置的不公平才是醫患矛盾的根本原因。我國醫患矛盾衝突的加劇，一方面是道德滑坡、規則失靈、社會普遍缺乏信任的表現，另一方面也是“看病難、看病貴”沉疴的折射。聯合國經濟、社會、文化權利委員會在2000年NO.14《一般性意見》中強調了國家對公民健康權的實現負有尊重、保護和實現三種義務。如果醫護人員的從業安全都得不到保障，公民健康權的實現無疑就會落空。當務之急是防止醫護人員成為現行醫療體制弊端的“犧牲品”和“替罪羊”。

　　要正確制訂醫療衛生事業投資的重點與戰略。中國是一個世界上人口最多的發展中國家，經濟基礎還較薄弱，地域差異十分顯著;我們面臨雙重疾病負擔，我稱之為Double “C”s,即Communicable Disease(傳染病)與Chronic Disease(慢性病)的雙重疾病負擔;此外城市化及人口老齡化的加速使我國居民的健康形勢更為嚴峻。

　　中國的醫學科學與世界一流水準還有很大差距，公眾的健康素養也不盡如人意。所以我們一定要想清楚該增加多少錢，錢該投向哪，如何來監管這些錢的使用，以及如何正確與客觀地來評估投資的真正效益。在廢除醫療衛生事業産業化和以藥養醫、以械補醫的同時，應當合理提高醫療衛生技術服務的報酬，改革現行的醫護人員及醫院績效考核的標準與機制。要讓公立醫院回歸社會公益機構的屬性，通過多種籌資渠道讓每個公立醫院能有足夠的資金既保證提供優質醫療服務和醫院的學科建設與人才建設，又能使醫護人員獲得相應的薪酬，讓醫院從此走上可持續發展的軌道。不能盲目追求高新科技(包括診斷儀器、方法及治療手段)，要嚴防醫療保險公司、制藥企業及醫療儀器公司與盈利性醫院聯手形成“共同利益集團”。

　　優秀的醫生應該是全面發展的“五星級”醫生。根據初級衛生保健服務(Primary Health Care)全覆蓋的要求，WHO提出必須培養五星級醫生的規劃。所謂五星級醫生(Five Star -Doctor)，是指一個合格的醫生必須是：醫療衛生服務的提供者、健康教育工作者、 醫療衛生服務的決策者、醫療衛生服務的經營者、社區衛生服務的領導者。

　　在醫療實踐中，每一位五星級醫生必須學會為每一位患者開具兩張處方：一張是疾病治療處方，另一張是健康教育和疾病預防的處方。正如醫學鼻祖希波克拉底所説：“有兩樣東西能治療疾病，一個是藥物，另一個是語言。”這第二張處方就是醫生的語言。兩張處方相輔相成，既體現了醫生的人文關懷，撫慰了患者的痛苦，又傳播了疾病防治的知識和技巧。

　　縱觀世界各國的醫療衛生體制及改革措施，雖然千差萬別，但一個最根本的問題是目前只存在一個疾病處置系統，而沒有真正建立起一個完整的健康與醫療衛生服務系統，這才是目前世界各國(包括中國)醫療衛生體系諸多弊端的癥結所在。小修小補根本無濟於事，必須醞釀與啟動一場新的醫療衛生體製革命，這場革命主要包括如下6個戰略轉移：

　　從以疾病為主導的醫學理念轉向以健康為主導的醫學理念，從醫學的生物學模式轉向醫學的生物-心理-社會綜合模式;從現有一切以疾病為中心的疾病處置系統轉向為患者、家庭與社區提供優質健康與衛生服務系統;從聚焦于疾病轉向以人為本，從關注20%人群的疾病處置轉向對100%人群的健康關愛;從以醫院為主要基地轉向以社區及家庭為基礎的健康與衛生服務，實行分級就醫與轉診制度，整合併充分利用各種衛生資源(包括人力資源)，以期發揮最大效益;從依賴高科技的昂貴診療技術轉向依賴適宜技術的人性化整合性健康干預，在普遍為每個公民提供基本醫療衛生服務的基礎上，也有更為先進的服務項目可供選用;同時從單純的疾病診治轉向疾病預防與預測、健康教育、健康促進與健康管理有機整合，真正實現生命全程健康關懷。

　　3.未來醫學應向何處去

　　那種把一個完整的人體機械地分解與還原成各種細胞和分子的哲學思維，以及那種揮舞“殺滅”、“阻抑”及“抵抗”三根大棒來對付各種疾病的治療原則，那種過度依賴高新技術的診療方案，已經將近代西方醫學引入一條死衚同

　　整合醫學(Holistic Integrative Medicine) 和公眾主動參與醫學( Participatory Medicine) 將成為未來醫學發展的一個方向。建立在人體解剖與生理學基礎上的近代西方醫學，自從19世紀Koch三原則及Virchow細胞病理學説問世以來，發展迅猛。20世紀DNA雙螺旋模型建立及人類基因組規劃的實施更使以分析科學為主導的西方近代醫學走向極致。但必須指出的是，那種把一個完整的人體機械地分解與還原成各種細胞和分子的哲學思維，那種認為基因可以決定一切的論斷，以及那種揮舞“殺滅(Killing)”、“阻抑(Suppressing)”及“抵抗(Anti)”三根大棒來對付各種疾病的治療原則，那種過度依賴高新技術的診療方案，已將近代西方醫學引入一條死衚同。回顧科學發展史，分析—綜合—再分析—再綜合是科學(包括醫學)發展的真實軌跡。今天是分析科學主導的西方近代醫學的黃金時代，明天我們必將迎來一個綜合科學為主導的整合醫學的新紀元。

　　所謂整合醫學，其目標是維護與促進人類健康，而不是單純治療疾病。醫生所面對的是患病的人，以及渴望健康和不斷提高生活品質的人。整合醫學注重人的軀體與精神相互統一，秉持生理與心理相互依存，以及人的體格、心理、精神和行為與生活方式相互關聯互為因果的全人醫學(Whole Person Medicine)整體觀。整合醫學要求全面分析影響健康的各種因素(包括社會環境、自然環境、遺傳與表觀遺傳、行為、飲食與生活方式和醫療衛生服務體系)以及這些因素之間的相互關係，充分考慮人的心理、行為與生活方式對健康和疾病轉歸的深刻影響。它期望建立良性互動的醫患信任合作關係，以求共同制訂與實施防治疾病與促進健康的整合干預方案，充分調動患者的主觀能動性。整合醫學的特點是關口前移，從單純的疾病診治前移到疾病預測與預防、健康教育、健康促進與健康管理。真正實現生命全程健康促進(Whole Lifespan Health Promotion)的理念。

　　整合醫學不是一門新的獨立學科，不是一個標簽，也不是一句口號。整合醫學應被看做是一個理念、一個戰略和一個機制。整合醫學的可持續發展依賴於多學科之間的互補聯動與共振共鳴，包括現代醫學與傳統醫學的互補合作。當前尤其要倡導所謂MDT(Multi-Disciplinary Team)戰略：即聚焦一個疾病或健康問題(例如腫瘤診治)，組織來自多個學科的專家(除臨床內科、外科與影像和檢驗等有關科室外，還可包括基礎學科、心理學和公共衛生與流行病學專家)聯合攻關，以期建立最佳臨床路徑,即用最短時間和最低開支提供療效最佳、不良反應最少和患者滿意度最高的醫療衛生服務途徑，併為公共衛生政策制定和健康教育提供科學基礎。

　　整合醫學需要建立一個專家、政府與公眾的對話交流平臺，以期取得三者的共識，這是整合醫學能否取得成效的關鍵之一。所有的科學家要學會用三種語言交流互動，即專業語言、政治語言和公眾語言。我將之稱為3P語言——Professional, Political and Public Languages。

　　事實上，不管形式如何變化，我認為劉德培院士曾總結的“9P”醫學理念非常能概括我心目中未來醫療衛生行業的發展前景：

　　健康保護(Protection) 、促進(Promotion)、延長(Prolonging)、疾病預測(Prediction)、預警(Pre-warning)、 預防(Prevention)、人本人群(Population)、參與(Participation)、個體化(Personalization)，而我認為，在這其中還需要再加上一個至關重要的P，即People-centered Medicine，以人為本的醫學。

　　【附注】本文是應邀在中華醫學會2014年會上所作的主旨報告，第二部分共識中的5與6兩條的文字引自湯嘯天(上海法學會副秘書長)的文匯時評《讓醫患關係回歸信任與合作》(文匯報2013年11月7日第5版)，特此致謝。