醫保是杠桿 不是全部
發佈時間： 2014-06-10 11:13:41 | 來源： 健康報 | | 責任編輯： 馮晨
對於分級診療機制的建立，業界普遍對醫保經濟杠桿作用的發揮寄予厚望。青海省于去年10月正式實施參保人群不通過逐級轉診就不予支付醫保報銷費用的政策，成為唯一在全省範圍內強制推行分級診療的省份。經過半年多的運作，各級醫療機構和參保患者已從最初的怨聲載道變為逐漸接納，然而，自由就醫習慣的改變，仍然需要一個漫長的過程。
■強推分級診療激起千層浪
在通過建立區域醫療聯合體，力求逐步實現基層首診、分級診療、雙向轉診機制的首創之地——上海，很多醫療機構的管理者、醫改政策的制定者都認為，要引導居民按層級就診，醫保制度是一個很好的杠桿，因為醫聯體遭遇的最大障礙就是居民自由就醫的習慣。上海市統計局的一項調查顯示，69.8%的受訪市民不贊成醫聯體，因為簽約醫聯體類似于過去的勞保定點，會使自己失去選擇醫院的自由。
青海省擁有72萬平方公里的面積，人口卻僅有570多萬，用青海人自己的話説就是“船小好調頭”，加上醫保制度已覆蓋全省居民，城鄉居民醫保不僅實現了並軌和統一管理，籌資水準也遠超全國平均水準，今年將達到510元，初步具備了推行分級診療機制的條件。
去年9月25日，青海省政府發佈《關於進一步做好合理支出醫療費用的意見》，其中《青海省城鎮職工和城鄉居民基本醫療保險分級診療制度》作為附件，于當年10月1日正式施行，核心做法為：參保患者需住（轉）院，除特殊、急、危、重症患者外，應在統籌地區內遵循“鄉鎮中心衛生院和社區衛生服務中心或一級定點醫療機構（首診醫療衛生機構）→二級定點醫療機構→三級定點醫療機構”的分級診療和轉診程式。對於沒有轉診證明的參保患者，不予支付醫保結算報銷的醫療費用。
此文一齣，立即引發多方關注，不僅患者一時難以接受，覺得既多花錢也耽誤時間，各級醫療機構也出現了基層醫生忙著開轉診單、大醫院又吃不飽的問題。為此，青海省政府於今年2月20日推出了《關於進一步完善分級診療制度的若干意見》，進一步細化、簡化轉診手續：住院患者轉診時，只需主治醫生簽字、醫院醫保辦公室審批蓋章即可，不再需要醫院負責人簽字和醫保經辦機構審批。該《意見》規定，70歲以上老年人、0歲～3歲嬰幼兒、重度殘疾人等特殊人群，不再需要逐級轉診，而是按照就近就醫的原則自由就診。患者因同一種疾病需再次住院治療、復查，比如癌症放化療、骨折拆除鋼板等，可直接選擇原救治醫院進行治療。此外，對於各級醫療機構的轉診率也作出較為寬鬆的規定，從而最大限度地緩解矛盾。
■規定“模糊”制約分級診療效果
據記者了解，由於青海省普遍推行“先住院、後結算”制度，很多患者都是在三級醫院先住院，再到一級、二級醫院辦理轉診手續，而青海省職工和城鄉居民醫保分級診療轉診證明中，轉診原因都包括3項：條件有限，無法治療；急、危、重症直接轉入上級定點醫療機構；本院可以救治，但患者要求必須轉入上級定點醫療機構。（下轉第3版）（上接第1版）
對轉診原因較為模糊的規定，在一定程度上制約了分級診療效果的發揮。不少患者仔細“琢磨”政策後也找到了變通之策。
青海省人民醫院醫保處處長劉春林對記者説，青海省地域遼闊，對於州縣居民來説，小病到基層醫療衛生機構看更方便，分級診療主要對像西寧這樣的城市及周邊地區居民影響更大一些。
今年5月，西寧市大通縣居民、51歲的馬海友因消化道出血到鄉鎮衛生院就醫，醫生建議到三級醫院治療，馬海友在兒子小馬的陪同下直接來到西寧市第二人民醫院，通過急診入院。小馬對記者説，到西寧市第二人民醫院後，只要在住院證上註明“急診”，回去就能報銷，很方便。西寧市第二人民醫院副院長麻承德説，在醫院日門診量平均每天700多人的情況下，每晚的急診病人都能達到四五十人，急診量明顯增大。
在西寧市城北區中醫院，醫保科門口的消火栓玻璃上貼著一張印有“轉診辦理”的A4紙，門內的沙發上堆滿了分級診療的轉院登記本。記者隨手翻開一本去年12月的城鎮職工醫保登記本，在這本記錄了30個從這家二級醫院轉院到三級醫院的患者中，大多數轉院理由都是“患者要求轉入上級醫院”。
■改變患者就醫習慣仍很難
去年年底，青海省醫改辦通過抽調40家鄉鎮衛生院、20家縣級醫院、10家三級醫院的數據，經過不完全統計顯示，青海省級三甲醫院住院人次平均下降了18%，醫藥費用過快增長趨勢有所緩解，基層醫療衛生機構服務人次上升了12％左右。
西寧市城北區中醫院醫保科劉小琴對記者説，通過分級診療，基層醫院確實留住了一部分患者，醫院的住院率也提升了10%左右。對於執意要求轉診的患者，首診醫生會勸他，二級醫院的醫保報銷門檻費只有600元，而三級醫院要1500元，報銷比例也比二級醫院低了10%，在基層住院，患者的負擔也能減輕。
西寧市城北區中醫院內科主任李華東認為，通過分級診療逐級篩選病人，將大部分患者留在基層，緩解大醫院看病難、看病貴的難題，真的是一個好政策。但老百姓已經習慣了無論有什麼病，都要到大醫院，找最好的醫生，要改變這種就醫思維真的太難了。很多患者到基層來，不是為了看病，而是直接要求轉診，導致分級診療只是走個程式。
為了挽留本地能治療的患者，李華東花上半個小時解釋是常有的事兒，但很多要求開轉診證明的患者還是會問上一句：你能保證一定給我治好嗎？李華東説：“醫學有很多不確定性，作為醫生保證不了，如果言語稍微過激一點，就可能産生醫患糾紛，我們能不開轉診單嗎？”
對於分級診療的轉診依據，西寧市城西區西關大街社區衛生服務中心主任韓海偉認為，應儘快出臺指導意見，對於什麼病要轉、什麼病不應該轉要有明確的規定。通過醫保制度來推動分級診療，只是一個經濟杠桿，如果相應的配套政策跟不上，分級診療制度仍然會在執行中“碰壁”。
多位受訪者認為，改革難免有陣痛，既要讓患者感到方便，也讓保證有限的醫保基金的安全，廣大參保人在享受醫保待遇的同時，也應該意識到，享受權利的同時，必須承擔起遵守醫保制度規定的義務。
