藥品大包裝離臨床有多遠
發佈時間： 2014-06-10 10:26:26 | 來源： 健康報 | | 責任編輯： 馮晨
天津市醫藥採購中心 張宏偉
現在的藥品包裝裝量可謂是越來越少。一個精緻的藥盒裏經常只有1板藥，6片~10片（粒）。這種小包裝雖然避免了藥物浪費，但有些屬於過度包裝，其昂貴的包裝成本增加了患者的醫療負擔；而且對於醫院用藥來説，小包裝不僅耗費了包裝材料，污染了環境，還增加了藥師的工作量。
為此，在國家衛生計生委藥政司的課題支援下，天津市醫藥採購中心以抗高血壓藥物為例，對口服固體製劑推薦適宜包裝進行了研究。結果顯示，門診患者最適宜使用的是中等裝量的泡罩包裝，裝量以4周用量為宜；在自動包藥機日益普遍和環保要求緊迫的情況下，500片（粒）的大裝量塑膠瓶包裝是住院患者的最佳選擇。
頻繁就醫 只為取藥
目前臨床上高血壓治療藥的常規裝量包裝一般為1周左右的藥品用量。調查顯示，我國連續服用一種抗高血壓藥物在兩年以上的70歲以上人群中，有65.7%的患者需每隔兩周或更短的時間到醫院購藥，半數以上的患者每去10次醫院就有5次以上僅僅是為了取藥。以高血壓為代表的慢性病患者用藥品種相對穩定，僅為取藥而頻繁就醫，加重了這部分人群的醫療負擔，在一定程度上使看病難現象加劇。
另一方面，小裝量包裝的抗高血壓藥物如果未經使用，其存留的剩餘藥物包裝完整，更容易以低廉的價格流入黑市。如果有人利用這一漏洞，多開藥賣到黑市，就會造成醫保資金的流失和浪費。同時，黑市藥品的再入市也增加了其他患者的用藥風險。
因此，醫療保險經辦機構認為中等裝量包裝能有效提高醫療機構的診療效率，有助於進一步杜絕騙保現象，可為患者帶來更加便捷的服務，為醫療保險經辦機構實現醫保資金高效利用提供有利條件。
目前天津醫療保險經辦機構已經開始允許將部分慢性病、老年病的門診處方用量延長至30天。但是，由於尚未出臺對於藥品中等裝量包裝的配套支援政策，並且中標目錄中的中等裝量包裝藥品較少，放寬慢性病處方藥量政策的實際執行效果並不明顯。
從環保角度看，常規裝量的包裝形式一般為泡罩包裝或條形壓膜包裝，其生産原料主要是鋁箔和PVC塑膠硬片。鋁箔、鋁塑板等包裝廢棄物不易降解，且無法回收利用，處理包裝廢棄物還會對環境造成再次的污染。
尋找臨床和企業意願的契合點
課題組經過調研發現，抗高血壓口服固體製劑在包裝特性上應滿足微生物阻隔性好、阻氣性好、便於印刷、字體清晰且包裝易於回收的要求。門診患者最適宜使用的是中等裝量的泡罩包裝，裝量以4周用量為宜，500片（粒）的大裝量塑膠瓶包裝是住院患者的最佳選擇。
課題組對醫師、藥師和藥品生産企業分別進行了調查，在對899位醫師和463位藥師的調查中，有47.29%的醫師和61.1%的藥劑人員認為，4周劑量為最適宜的門診處方控制量，因此4周的藥量為高血壓等慢性疾病門診用藥的最佳包裝，也就是中包裝。
隨著自動包藥機在醫院的使用，大裝量包裝在醫院也越來越受歡迎。目前，我國60.6%的三級醫療機構都配備了自動包藥機，大多數藥劑人員認為塑膠瓶包裝最適合自動包藥機使用，500片（粒）為適宜包裝劑量的藥劑人員所佔比例最高。
這一觀點也得到了生産企業的認同，在對企業的調查中，80%被調查生産企業願意生産中等裝量包裝的抗高血壓藥物。多數企業對於由常規裝量包裝生産線升級到中等裝量包裝生産線對企業生産成本的影響不敏感，認為影響非常顯著的企業僅佔6.7%。有半數企業認為，增加中等裝量包裝生産線的硬體設施投入費用在20萬~100萬之間；認為投入需要500萬以上的企業僅佔8.6%。
企業的主要顧慮在於大中包裝是否會擠壓利潤空間。在調查中，多數藥劑人員認為大中裝量包裝藥品的單價應該下降，中包裝降價幅度為10%，大包裝的降幅為20%以上比較合理。有73.8%的生産企業為維持一定的利潤率，可接受的最大包裝的裝量是200片/瓶。按照差比價計算，200片裝量包裝藥品的單片價格為常規裝量包裝單片價格的89.6%，500片裝量藥品的單片價格僅為常規裝量的86.7%，兩者相差2.9%。這2.9%的差異或許就是生産企業的盈虧平衡點所在。
根據天津市醫藥採購中心採購平臺數據庫資訊，目前，國內尚無大裝量包裝抗高血壓藥物上市。上海市2013年兩輪基本藥物大包裝、簡包裝集中招標採購結果也顯示，在184個抗高血壓中標藥物中，僅有1個藥物的包裝裝量為216片/瓶。其餘中標品種的裝量最多為100片/瓶。
推廣大包裝需要政策護航
既然臨床需求和企業的想法能夠找到契合點，大中包裝的推行是不是水到渠成呢？從一些省市的中標結果看，大包裝進入臨床仍有障礙。究其原因，企業認為，由於政策不明朗，所以對是否投産中等裝量和大裝量包裝藥品仍持觀望態度。如果政府支援大中包裝在臨床的使用，就應該調整相關政策，給出明確的政策信號，生産企業投産中等裝量和大裝量包裝藥品的積極性就會大幅提高。
課題組認為，鼓勵政策應該包括：藥品集中採購機構可通過在招標採購過程中適當增加環保指標，進一步促進藥品生産企業環保意識的提升；企業使用易降解可回收的包裝材料和生産大裝量包裝産品，物價部門在核定藥品價格時應充分考慮企業環保成本和環保貢獻；藥監部門應適時推出基本藥物包裝形式的國家標準，強化藥品包裝的安全屬性和環保屬性，通過立法推行藥品兒童安全包裝裝置和易降解可回收包裝材料的使用；醫保管理部門在制定醫保藥品報銷目錄和報銷政策時也應充分考慮藥品的包裝因素；商務部門應積極推動藥品物流配送企業的改革，探索保險委託藥品福利管理機構採購配送模式，對於老年慢性病患者提供藥品郵購配送服務，既方便了這部分患者的長期治療用藥需求，又為企業生産的中大裝量包裝規格藥品創造了穩定的市場機會。
大中包裝在臨床使用可分成幾個步驟，逐步推進。
近期目標：以門診特殊病種中部分藥物作為試點，鼓勵藥品生産企業生産包裝裝量在1個月左右用藥量並具備兒童安全包裝的藥品，同時在基層醫療衛生機構中推廣使用。使用患者的範圍由醫師決定，並由醫療保險經辦機構審核並監督。
中期目標：確定部分大裝量包裝的慢性病用藥為試點，在評估大型公立醫院住院藥房中使用大裝量包裝藥品並配合使用自動包藥機進行藥品單劑量調劑的可行性和效果的基礎上，逐步在大型公立醫院中推廣使用。
遠期目標：在評估大裝量包裝藥品在門診藥房使用的可行性以及創新相應醫保付費機制的基礎上，在大型公立醫院門診藥房和社區醫療衛生機構中逐步推廣。
